根尘不偶老师讲《四圣心源》：破瘀汤 仙露汤 灵雨汤 白茅汤（26）
上一次我们讲到《劳伤解》的气分病，再来讲血分病。中医讲气血，气血本身也是一体。气为阳，血为阴。一般的病都是气先病，血后病。什么意思呢？就是阳容易受到外界的影响，阳主动，它变化得比较快；阴主静，它变化得相当缓和、慢一些。所以一般的病最初都是气分病，慢慢地会变成血分的病，久病多郁。实际上，因为气血本身不可分，说气分病、血分病只是偏重于哪方面的问题。从本质上来讲，可以理解为气分病郁结比较轻，从一气周流的角度讲都是气的周流出现了问题，气分病的郁结较轻，气的流通相对来讲好调整一些。
血分病可以理解为身体内部已经有一些有形的郁结，就是一气郁而不通时间久了，病就由这个气郁的地方有很多的瘀浊就慢慢沉积下来，那么其中最容易形成的瘀血，就是我们讲的血分病，最常见的一个问题。所以讲久病多郁，病久了就变成血分的疾病了，实际上是讲整个一气周流的郁结、气郁不单纯是它流通形式上的一种郁结，它整个流通的通路上已经有有形的邪气在阻碍着一气周流的流通，当然这种邪气有很多，瘀血只是其中一方面。气和血都算是人体的正气，《四圣心源》主要是从人体的正气角度来讲，所以即便它谈到邪气的时候，也主要是涉及到了气和血两方面。实际上我们在临床上见得更多的是痰浊、气结，更重一些的郁结它并没有谈到。所以我们对于这一部分，黄元御讲的瘀血这一部分的血分证，这一部分治疗就是我们在临床上治疗有形浊邪包括瘀血的一种借鉴的思路。
我们首先来看他讲的血瘀，血瘀从临床症状上来讲，气血在人体里面都是一股温气，我们知道一气周流它是一股阳气，一股温和、柔和的阳气在流通，这股阳气实际上是阴阳和合的，气血如一，合二为一的，或者说气血都比较平和，比较均匀这么一种状态。这个时候，一气流通充盈周身，所以一身都是非常地温暖，非常地柔畅，没有什么不舒服。一旦有瘀血的症状，瘀血本身，一个是它会阻碍一气的周流；另一方面，由于一气，气血不能到达这个有瘀血的地方，有瘀血的地方气血很难通达，它就会缺少气血相对来讲，有瘀血的地方气血就是虚的，没有气血的温煦，有瘀血的地方就会显得偏凉、偏寒一些，就没有那股气血充盈的荣润之气，那股光泽。为什么临床上说瘀血重的地方会肌肤甲错，肌肤甲错就是没有血的温养，枯燥了，肯定也没有温和之气了，摸上去也是凉的。瘀血重的地方会表现出肌肤甲错，皮肤粗糙，很干燥，这种情况在临床上并不多见。因为现在人相对来讲生活条件比较好了，一般有个小病相对来讲治疗得也比较及时，出现这么重瘀血的情况也不是很多。
但是大部分人用药，不合理的治疗往往容易偏寒，血一定是温通，有温气它才能通畅地流通，一旦偏寒的时候就容易产生郁滞、瘀血。反过来，瘀血也会加重这个气血流通不畅的情况。所以我们在临床上见到的大部分人这种瘀血的症状，主要是发凉，这是一个最常见的症状，胳膊腿或哪个地方有点凉，老是暖不过来，这是瘀血一个最常见的症状。另一个是麻木、疼痛，有的也会出现这种症状，都是不能温养，局部得不到气血的荣养造成的症状。这个症状和外伤、跌打损伤的感觉是不一样的。跌打损伤的疼是很明显的，不能碰，一碰疼得很厉害，不碰也疼碰也疼，它始终在疼，这是跌打损伤的疼痛。而这种瘀血导致的疼痛，往往是一种隐痛，疼得不是很厉害，但是不一定什么时候就疼一下，或者你去摁的时候可能就疼得厉害，有的也不知道到底是哪个地方疼，这种疼的位置还比较深，比较隐蔽，规律不是很明显，这种疼痛大部分是瘀血导致的疼。这是从临床上来讲常见的症状。
如果从舌脉的角度讲，只要有瘀血一般脉象都是偏涩、偏虚、偏沉，这是比较轻的郁结。如果郁结比较重的时候，郁结就会导致气郁，瘀血堵在那个地方气就走不动了，脉摸着很沉又很紧，总体来讲都是脉偏沉。瘀血它这个病是在体内不是在体表，所以脉象来讲一般都偏沉。如果比较轻的话，脉是涩的，如果比较重，脉可能是紧的，没有涩象，气郁在里面比较饱满，比较紧。但是从脉气的流畅度来讲都不流畅，都不均匀，摸着的脉气好像磕磕绊绊的，不痛快，都是这种情况。舌苔上来讲，这种人大部分都会有瘀斑，舌体偏暗，明显的会有瘀斑，不明显的至少舌头都是偏于生硬，不够柔和，舌头看着不软，看着有点板滞，有点僵直的那种感觉，这就是从临床症状上来讲瘀血证主要会有这些症状。
而实际上需要我们最直接地把握临床瘀血症状，最有代表性的就是这种寒象。身上不温暖，老觉得暖不过来，老觉得发凉的感觉，这是瘀血非常常见的一个症状。为什么呢？血得温而行，左路木气主血分，只有阳气充足、阴精充沛的时候，它才能够非常柔和地生发，才能够升达，所以一旦有瘀血，木气就升不上去了。这是一方面，另一方面温和之气也就散不开了，阳气不能四达的时候，局部就显得没有阳气一样了，它是一种阴象，就是凉气。那么这个时候你从脉象来讲，都是阴脉，脉比较沉，出不来，或者堵在那不够流畅，都是这个脉象。治疗的思路就是一定要把瘀血去掉，活血化瘀，流通开，让阳气能够升达，这就是治疗思路，所以淤血的治疗很简单，就是活血化瘀为主就可以。因为很多慢性病，瘀血是一个比较主要的致病因素，所以临床很多老大夫非常善于用活血化瘀的手段，甚至是见到慢性病，首先就是活血化瘀，效果也都不错，说明瘀血在慢性病里面是占据一个比较重要的因素。
活血化瘀的药物很多，黄元御用的是丹皮，桃仁，我们在临床上经常用的红花、元胡、三七、丹参，都可以，根据情况选用。活血化瘀的药从味的角度来讲，它的药味都比较浓厚，味厚的能够入阴分，药性属阴，入阴分，就是可以入血分。红花虽然是花比较轻，它的味也是比较浊的，或者说很厚重，有些人闻着红花的味很不好闻，所以它能入血分。桃仁也是，桃仁的味也是很大的，而且油性比较足，桃树都可以辟邪，桃仁逐血痹。丹皮是牡丹皮，牡丹春天开的花很好看，也是裸露，生发之气非常足的一种象，所以它才有这种破血行瘀的作用。
药物大概地介绍一下，我们来看一下黄元御先生写的方子破瘀汤。破瘀汤它给出的活血化瘀的药物有丹皮、丹参、桃仁，不少，以活血化瘀为主；同时用甘草、茯苓、干姜来温运中土，任何时候都忘不了温运中土；同时瘀血去了之后，中土得运，那么用桂枝疏达一下左路木气，让气得以升达，让瘀血导致的木气不能升达的状况得以改善；同时加上首乌，首乌是滋养阴精，木气要升达要有根源，水能生木，所以用首乌滋养一下阴气，使左路木气升达有根，这就是破瘀汤的意思。那么我们在临床上治疗的时候有一点需要注意，黄元御也提到了，就是这种瘀血往往临床会表现出一种阴证来，有的是阴虚，一种燥热之象，这个时候它实际上是因为瘀血导致的气血不能四达，不能到达周身，所以会引起局部的失养、失去濡养，干燥、上火，甚至是开裂，有的皮肤都裂开了，这个时候不能单纯地用润养之药，润养之药都是偏阴的，单纯的润养之药是不能去掉瘀血这种邪气的，去瘀血一定要用入阴分又偏于动、能动的这么一种药，去瘀血的药都是味比较重，能够入于血分，同时它又带着一股走窜之象，能够把瘀血给它推开，同时还得加上温养的药，温运中焦的药。既然产生这种瘀血，必然它是阳气不足，瘀血是个阴，偏阴的这么一种邪气，一定要温化，所以在用活血化瘀的药的同时，要用上干姜、炮姜之类比较温通的药，帮助把瘀血化开。所以你看，单纯用滋阴药来改善瘀血引起的燥象的时候，那么，就会有这个弊端：
滋阴药会伤阳气很多，就会加重瘀血的症状；同时，你不用活血化瘀药的话，滋阴药的往下凉润，往里收藏的这种药性，药的这种力量，这种药势只会加重瘀血的病情。所以对瘀血，这种情况我们要处理，活血化瘀是必需的；同时，要用上温通的药，配合上滋阴的药，是可以的，不能完全是滋阴药为主。凡是破郁的药必然会伤血，也会伤阴，再加上温通的药，推动一气周流，配合疏通道路的。气行必然也是耗伤阴血的，都会伤阴，所以这个时候配合上滋阴的药，就比较完美了。不能单纯用滋阴的药，不能单纯用温阳的药，就是温运、疏通加滋养并用，这些手段，都是围绕着活血化瘀的核心来进行的。在活血化瘀的中心指导下，配上温阳，滋阴，疏达木气，配上这些药，这些手段组合在一起，就能把瘀血这情况处理的比较好。
我在临床上碰上有瘀血的情况，我比较喜欢用的药是元胡和桃仁。元胡对这种久病血瘀，瘀结比较重的情况，元胡破结化瘀的效果比丹皮的力量强一些，更好一些。桃仁呢，本身比较润，柔润有油气，它的气是一股正气，很浓厚的一股正气。桃树能够辟邪呀，就是因为它有正气，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把这个没有用的、污浊的瘀血化掉。一方面是它的油润，可以把瘀血缓缓的化开。另一方面，它的气很浓，还是比较冲的，是一股正气，可以把瘀血的浊气给它带出去，冲散，是这么一个道理。元胡 桃仁配合着用比较好，一刚一柔。另外，血症必然带着偏凉偏阴的邪气，只要是瘀血往往带着一股寒气。所以我用散邪气的药，喜欢用炮姜，用的量大些。因为病久的时候，瘀血比较重些，需要我们去缓缓的温通，不能急。病久，病势比较缓，所以用药也要缓，用炮姜比用干姜更柔和，有时候炮姜与木瓜配合着一块儿用。木瓜是酸味，比乌梅的酸味柔一些，木瓜这股酸味，把炮姜这种比较温和的姜味，辛散之味包容在一起，集中在一起。木瓜它主收，炮姜微微的主散，把这股微微的辛散之味，用木瓜给集中一起，慢慢地去疏通瘀血，温通流行。这个效果呢，有时比干姜来得更柔和，更持久，更有耐力。对于久病体虚的患者可能更合适一些，这个跟黄元御用干姜用桂枝的意思是一样的。
我们可以针对病情的新旧，轻重，可以灵活地把药物变化一下。如果是刚刚发现的瘀血，用干姜、桂枝也没问题。如果是久病的，你把它换成炮姜和木瓜可能就更合适，是这个意思。对于瘀血导致的阴亏，血虚的问题，你要祛瘀血、温通，加上润养，润养的药我喜欢用什么呢？黄元御老先生它是用首乌， 好首乌这个味也是很浓的，滋养阴精那很好。我更喜欢用玉竹呀黄精呀肉苁蓉呀，这些滋养药更清透，更柔和一些，而首乌的味更浓一些，更粘腻一些。适合一些体质比较虚，年龄大，病的时间长的血瘀患者，更合适。黄元御先生的方子，他给我们指了一条路，用这方法去治，就对，就没有问题。是不是就要用他这些药？你可以灵活去变化，沿着这路子，是肯定有效的，这是讲的瘀血。
血瘀，这个病，这个症比较简单，主要讲是这么几个因素：以活血为主，配合上温养疏通，滋润流通，就可以，没有什么太多复杂的地方。后面我们讲血脱，血分证，一个是血瘀，是血停在那不走了，挡在这儿；还有一种是血收不住的了，从某个地方流出来，流在身体之外。血脱，脱散而出，一旦血液脱散而出，气血本来就是一体的，血脱必然气散，必然是气血双虚。所以治疗血症，这种出血的症状，一旦有出血往往都是急症，所以需要慎重来对待。所以黄元御针对血脱，出血这个症状。他分：衄血是鼻子出血，吐血是胃出血，便血是肠道出血，溺血是小便尿血。他分了好几小节，比较详细地对大家讲。为什么呢？因为出血是一个比较重的病症，重症，急症，怕后人见了这种症不知所措，所以分得比较细，黄元御老先生用心良苦呀。前面讲得比较粗，一带而过，一个方子就过去了。到了这个出血症，他分成好几小节，讲得比较细。我们把这几个不同部位的出血，先按一种出血，按单纯的出血症来讲一下。如前面讲的血脱，概括性地讲一讲，怎么去治？
那么首先，我们从这个病象上来讲，出血症，血液出来，到身体外面，这是一种脱散之象，就是风木外泄呀。我们讲人体的一气周流，人体相对来讲是一个封闭的环境，一气在身体之内不会出来，所以在相对密闭的环境内周流，在里面流通。你用药的时候，你想升也行，想降也行，你想斡旋也行，随你怎么处置，反正它在这里面，你看着办，一般不有什么大问题。你顺着一气周流的路子，怎么用药，哪怕你用的量不是很准，量多一点少一点，一般来讲也不会有大问题。就是说在一个相对完整的，相对密闭的人体这么一个环境中，来用药时候，不需要顾虑那么多。而一旦出现出血时，情况就有一些变化，一气周流相对密闭的通路，它不是一个密闭的通路了，它好比一个口子漏气了。那么这个时候有两个问题：一个问题是出血这个症，一定是个急病，凡病则郁，不会无缘无故的出血，出血必然有郁结，有郁结必然要疏通。我们治疗出血也是要从恢复一气周流的角度，要用疏通的药，必然要去疏通，这是一个原则。第二个原则，我们要疏通的话，药必然有流通之品，一流通的话，促进一气的周流，促进气血的流通，往往会促使出血加重。这血在流你用药物推动气血运行，血出得更快了，更多了，这是矛盾的地方。
所以我们治疗时要把握好这两者之间的矛盾，妥善处理好两者的关系。怎么处理呢？ 第一，既然有出血的地方，一定要止血。西医它为什么很多地方比中医要好，西医的急救、止血、输血的手段比中医多，这就是它完善的地方，它比中医好的地方。所以我们不要完全排斥西医，西医还是有很多很好的东西。对中医来讲，一般的出血，我们如果单纯用中药治疗的话，一定要考虑用止血的药物，用止血药的目的是什么呢？是要把这股对外泄的气收住，血外流，就是气往外散呀，就是把随着血往外散的气收住，不让它往外散，这是一方面，这是我们需要考虑的方面。
另一方面，我们把气收住的同时，把气收住，我们人体的一气周流才是一个相对封闭的环境，相对完整的一个整体，这个时候，我们再考虑，怎么样让这个气再流通起来，把这个郁结去掉，主要就是这么两个思路。一个是止血把气收住，不让它往外出，另一个就是把引起瘀血的体内郁结去掉，恢复气血的周流，我们治疗出血的症状，就是做这两个工作。虽然，这两个工作比较矛盾，有时候用收气血的药，止血的时候，可能会加重体内郁结；我们要疏通郁结，用促进一气流通的药的时候，可能会加重出血，是相互矛盾的。这个时候，我们用药偏重，偏于哪一方面，要根据出血的轻重，根据体内郁结的轻重，根据正气与邪气的对比，去灵活地掌握，但这两方面必不可少。下面，我们先把黄元御，他下面列了四个小节，就是四种出血，四个方子给大家过一遍，然后，把这四个方子统一起来给大家讲一下。
先看有衄血，是鼻窍出血，他给出的是仙露汤。鼻窍出血是上面出血，上焦出血。上焦出血是气上脱，不能下敛。仙露汤给的方子呢，首先要止血，让血回来呀，不能不停地散，给的是麦冬、五味子、柏叶，这都是往里收的药，尤其是这个柏叶，叶都属于一股金气，收敛的，偏凉的。尤其是上焦出血的时候，或者说，金气这块，阳明燥金这块，这个系统出血的时候，用同属金气的柏叶往里收，它止血的效果是很好的。麦冬、五味，同时还有补益正气的作用。出血必然伤正，伤阴、伤气，以伤阴为主，所以，用麦冬五味来滋补正气，滋补阴血，再加上人参，就是生脉饮的意思了。
另外，这个贝母和半夏都是往下走的，都是敛降疏通之品，引一气下行，防止它继续在上面往外面疏泄出血。甘草、芍药，甘草固中焦，芍药息风。出血都是风木外泄，息风也就是祛除木气的郁结。杏仁是泄肺气，也是把上面，既然出血必定有郁啊，把这个郁结泄一泄。所以我们把这个方子分析下看看，首先是有止血药，就是柏叶为主的止血药；其次有祛瘀结的药品，祛瘀结呢分两方面，一方面是息风木的药物。因为所有的出血肯定从下面来讲都是风木外泄，都要用一点息风木。息风木，白芍啊，或者是一些清热之品啊，都有息风的作用。另一方面就是去掉不同的出血症状在不同的部位可能有不同的郁结，针对不同的郁结用一些祛淤结的药，上面鼻子出血他这个地方用的杏仁祛肺气，祛局部的郁结，剩下的药就是滋补正气，引导正气恢复一个正常的周流。那么滋补正气的药就是麦冬、五味子，引导气分正常周流的，这个地方是气不能下行，所以用的贝母、半夏引导这个气下行。所以你看这个方子我们刚才讲的从两个方面来，一个是止血还用的柏叶，一个根据体内的疾病的状况想办法恢复一气周流，它这个地方木气郁结于上，一气不能下行导致的气郁，气郁于上，下不来导致的鼻窍出血，所以它用的一系列的药物，去郁结，滋养阴津，引气下行，恢复一气的下降，鼻窍出血自然就能止住。从止血和引导一气周流回归正路两方面用药，也是非常的简洁。
网址提示：灵雨汤 白茅汤
我们看第二个吐血，吐血他用的灵雨汤。因为吐血疾病的病位在中土，中土的药用得相对多一些。止血的药物，还是以柏叶为主，中土也属于阳明燥金，他用的息肝风的药物：丹皮，丹皮是既能活血，又能疏通风木，去掉风木之气。他用引导一气下行，中土吐血也是气不能降，用的半夏。干姜、半夏温运中焦，引导一气下行。而滋补正气的，出血必然伤正啊，他用的甘草、人参、茯苓，茯苓去中焦的湿气，还是这个路子，还是有止血的，有流通体内一气，帮助去掉郁结，帮助一气恢复正常的通行。从滋补正气的角度来看呢，在上的出血他用的麦冬，五味，中焦的出血用的人参、甘草，滋补正气的药不太一样，也是针对不同部位的气血特性来采用不同的药物。在上之气宜降，在中之气宜养，所以用药不太一样。后面还有一个白茅汤治疗零星出血，零星出血的方子主要加了降肺气的药，把麦冬、五味、芍药、茅根相当于是把前面灵雨汤里面的一些药加进去了，比较轻的就是。