因心梗丢失的R波又再现，背后的原因是......
本文首发：医学界心血管频道
R波再现是福是祸，让我们一探究竟！
众所周知，急性心肌梗死的特征性心电图改变为：T波倒置、ST段抬高、Q波形成及R波振幅减低或消失。由于R波反映的是存活心肌的除极，而一旦心肌梗死，即使经过血运重建，丢失的R波也多难以再恢复。
但是近期《循环（Circulation）》上报道的一个病例却见证了这种意外的状况——心梗丢失的R波在PCI术后即刻恢复，这又是怎么回事呢？
病 例
患者79岁女性，既往有高血压、高脂血症及2型糖尿病病史，现以“间断性胸痛2周”就诊于急诊。第一份心电图（无不适，图1）示：窦性心律，电轴不偏，胸前导联R波递增不良，V2-V5导联T波倒置；急查肌钙蛋白I（cTnI） 1.74 ng/mL（<0.05）；床旁超声心动：心尖运动幅度轻度减弱。
图1：入院心电图
很显然，结合患者危险因素、症状、心电图、cTnI及超声心动结果，参考《第四版心肌梗死全球定义》，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死诊断成立，而且该患者心电图符合“Wellen综合征”的典型表现，因此罪犯血管考虑前降支近段病变可能。
该患者最终行冠脉造影，结果与预期相符（图2）：前降支开口及中段重度狭窄（该投照体位不能很好地显示前降支开口病变）。遂于前降支行介入治疗，共植入2枚支架，过程顺利，但术中患者出现轻微胸痛，但是患者前降支无明显残余狭窄、夹层及慢血流等征象，于是结束手术，转入CCU继续治疗。
图2：冠脉造影
然而患者胸痛症状进行性加重，超声心动未见机械性并发症，复查心电图（图3）：窦性心律，电轴左偏（-50°），QRS波增宽（120 ms），V1-V3导出现了大R波。
图3：术后心电图
再现的大R波背后的机制？
患者PCI术后为何V1-V3导联会出现大R波呢？难道是梗死区域的顿抑心肌恢复活性，重新除极形成R波？但是患者血运重建时间间隔很短，而且此时患者还有持续性心肌缺血症状，故暂不考虑这种可能。
那么右胸导联出现大R波还有其他原因吗？常见的原因还有右位心、右室肥厚、右束支阻滞、预激综合征、后壁心梗及杜氏肌营养不良等，然而该患者的病史和心电图表现似乎都不符合以上可能。
仔细再看一下术后心电图，除了右胸导联的R波，其实肢体导联显示电轴左偏，下壁导联rS波，高侧壁导联QR波，且QRS波轻度增宽，是左前分支阻滞的心电图改变。因此推测右胸导联R波应是同为左束支的另一分支——左间隔支阻滞所致。
教科书上左束支一般分为左前分支和左后分支，但是现在发现超过2/3人群中，左束支的分支除了左前分支和左后分支，还有第三分支-左间隔支。左间隔分支主要分布于左室间隔面中及下区，它产生的向量多为指向右前上或下，也就是在右胸导联上表现为r波，而在其发生阻滞时则表现为右胸导联大R波（图4）。
图4：左间隔支阻滞心电图改变
所以综上考虑该患者的心电图改变是由左前分支阻滞+左间隔支阻滞。那么该患者为何在PCI术后出现这样的心电图表现？
比较支架植入前后的图像（图5），可发现前降支近段的一个小的间隔支在支架植入术后闭塞了，而这小分支可能是左前分支和左间隔支的供血分支，因此该患者术后会出现胸痛，以及相应的束支阻滞。
图5：冠脉支架植入前后冠脉造影图像比较
最终该患者接受规范的冠心病二级预防治疗后症状逐渐缓解，好转出院。
总 结
心肌梗死后心电图上多有R波振幅减低或消失，而一旦出现不符合常规的高大R波，我们需考虑有无合并的其他因素，包括左间隔支阻滞。
参考文献：
[1]Julia Playán-Escribano, Pedro Martínez-Losas, Miguel Ángel Cobos-Gil. Electrocardiographic Changes After Angioplasty of the Left Anterior Descending Coronary Artery. Circulation. 2019; 139: 1550-1553.