【陈皮：三部六病-小柴胡汤、协调基础方】
一、小柴胡汤的使用指征
《伤寒论》第96条写道：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
这一条归纳起来就是四大证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。此外小柴胡汤还有口苦、咽干、目眩，弦脉等使用指征。
1.小柴胡汤相关症状
寒热往来，系恶寒时不发热，发热时不恶寒，寒热交替出现，中有间歇，发热无定时之热型，为邪正相搏于半表半里之标志。因邪不在表，亦不在里，更不在胃，故非汗、吐、下可治，唯和解一法可医。然不可仅限于往来寒热，潮热、差后发热、虚劳发热、热入血室、胸中烦热皆可治之。
胸胁苦满，系热邪侵入少阳之象，为本方主症之一，表现胸胁部自觉满闷不适，一为患者主述而知，一为患者长叹气可见。其检查方法：令其仰卧，大拇指从胁下向胸腔推压，指头有抵抗感，患者感觉气紧或疼痛者是也，一般右侧较左侧明显；心下按之虽胀满，但不痞硬，深压有动悸应指之感；按压胸有憋胀心烦之感，为胸胁苦滿之外证也。李翰卿认为，胸胁苦满，病位在胸骨、肋骨内，或偏胸，或偏胁，与肝、脾、肋膜、淋巴等部发炎有关。余临床观察，部分病人并无炎症可见。无炎症者，胸胁苦满应为肋间肌肉、神经及膈肌收缩，胸腔变小所致。胸腔内心肺所居，通过气血循环，贯通表里上下，具有营养脏腑肢骸，排泄代谢产物之功能。胸腔变小必有心悸、眩晕、咳嗽、短气等心肺受挤束，头臂干供血不足之状。故解除胸胁苦满，对心肺大小循环，无疑大有裨益。
默默不欲饮食，心烦喜呕，为木胜克土、胃失和降之象。故表现为不想讲话，不想吃饭，心中烦闷，时时欲呕。
口苦、咽干、目眩，为少阳病之纲领证。《甲乙经》云：“胆者中精之府，五脏六腑取决于胆，咽为之使，少阳起于目锐眦，少阳受邪，故口苦、咽干、目眩”，祛少阳之邪者，小柴胡汤之能事也。
弦脉，主肝胆受病，为使用小柴胡汤目标之一。
然而临床是否必须四证俱全或八证俱全才能使用本方呢？在第101条作了明确的论述，即“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”就是说四大证只要有一者即可用之。
小柴胡汤在《伤寒论》里多处提及，可作为对此方的解释：
第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”第37条：“……设胸满胁痛者，与小柴胡汤……”第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”以上三条，都是根据小柴胡汤证之一个症状而用之者。
第230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”本条是具备两个小柴胡汤证而用之者。
这许多条文都告诉我们：小柴胡汤证虽有四大证，但只要有一证者即可使用，不必全具。另外，本方是和方，它作用于有病的机体，可以通过协调作用而把失调的机能恢复过来，使邪去体康；若用于健康者，由于机体功能正常，协调也不发生作用，无害于人。日本学者汤本求真认为，小柴胡汤只有诊断之错，而无治疗之误，亦此之义也。
2.小柴胡汤药味分析
《伤寒论》里的小柴胡汤，是一个应用很广的方剂，是和法的典范。《伤寒论》里关于此方的论述所占的篇幅很多，说明本方的重要性。
方中药物可分为三类：
一类是苦味药，有柴胡、黄芩。它们是少阳病主药，可治疗寒热往来、胸胁证和心烦。其中，柴胡疏散解郁，通利肠胃，善解寒热邪气，胸胁痞满，主治饮食积聚和肠胃中结气。黄芩清少阳热，利胸膈，治肠癖，对于肠胃有消炎作用。
二类是辛味药，有半夏、生姜。它们是太阴病药。都有解除胃肠痉挛的作用，故可治肠胃证，止呕，恢复食欲；另外，其性辛温表散，又可以协助第一类药物解除寒热证及胸胁证。
三类是甘味药，有党参、甘草、大枣。它们有协助前两类药解除各项症状，补养元气，扶正固本（党参补力尤大），以及调和诸药的作用。
综上所述，本方虽药只七味，而配合得当，可以发挥药物的应有作用，确是和方之冠。
3.小柴胡汤应用范围
章虚谷云：“小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。”历代医家多有发挥。随证化裁，可应万变，其作用之多，应用范围之广，为诸方所不及。归纳其要，大致有六：
（1）调和阴阳，执简驭繁
临床上单纯寒、热、虚、实之证，须遵《素问·至真要大论》“寒者热之，热者寒之”，“衰者补之，强者泻之”之对抗原则以治。若病症复杂，或表证里证同见，或正虚邪实共存，或上热下寒兼有者，则无法针锋相对，予以纠偏，惟和解一法方可取效。和者，和协其正气；解者，解除其邪气。蒲辅周云：“和解之法，具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复，……知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平。”正因如此，“伤寒、温病、杂病，使用和法皆甚广。”小柴胡汤为和法代表方，可治诸多复杂病症。如《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里……可与小柴胡汤。”此多病俱在，症情复杂，仲圣用小柴胡汤和解以治之示例也。
（2）诸阳同病，少阳突破
少阳位于胸中，居半表半里之间，系气血升降出入之枢，既接受表部天阳之气，又吸收里部水谷之精。同理，邪气亦可通过表部、或里部进入半表半里，半表半里部之邪亦可或表、或里以出，故小柴胡汤可使少阳之邪透达太阳、阳明。《伤寒论》第99条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强（太阳病），胁下满（少阳病），手足温而渴者（阳明病），小柴胡汤主之”所示，凡二阳同病、三阳同病，皆可用本方调达枢机，如是则不解表而表自解，不清里而里自清。
（3）病机相同，异病同治
《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。……小柴胡汤主之。”据此，凡气血衰弱，抗邪能力低下，外邪乘虚而入之疾病，如虚人感冒，热入血室，大病后复感等腠理空虚，邪正相搏之病症，皆可用本方扶正祛邪。
（4）疏调三焦，爕理升降
自然界云升雨降，天地交泰而成既济之局，人身小天地也，只有升降有序，阴阳相抱，方能维持正常之生命活动。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已；非升降则无以生、长、化、收、藏。”《金匮·水气病脉症并治篇》谓：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”小柴胡汤有柴胡之升，半夏之降，参、草、枣之补，黄芩之泻，生姜之热，黄芩之寒，使处方具有和阴阳、理升降、转大气之能，临床观察，服后不仅外邪得解，而且有止呕吐、通大便、利小便之功，故多用治三焦功能失调诸症。
三焦者，决渎之官，水道出焉，主入出、化糟粕。其为病，上焦不纳则呕吐不食，中焦不化则水食滞留，腹胀脘痛，下焦不渎则二便失调。故凡呕吐，下利，腹胀满痛，清浊不分等三焦气化失调诸症，皆可用小柴胡汤治之。《伤寒论》第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”前者大便溏，用小柴胡汤，后者不大便而呕，亦用小柴胡汤，何以释之？“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之果。可见本方并非单纯止吐、止泻、通利二便，乃疏调三焦，爕理升降，利达上下，宣通内外，从而使脏腑安和，纳运衡常也。
（5）疏肝解郁，条达气机
人身之气，贵在通达条畅，否则气血失调，脏腑不和，百病丛生。而气机条畅，全赖肝胆之疏泄条达，小柴胡汤以利肝胆枢机为能事。凡肝郁气滞，脾胃损伤，致气血生化不足，诸虚百损者；或气郁化火，火性炎上而眩晕、心烦、易怒、不寐、咳嗽、呕吐者；或瘀血宿肝，导致疏泄失职者；或气郁不行，致痰、饮、血凝滞，积久成形，如癥积、痰核、瘰疬者，皆可用本方调达气机以治。
（6）肝胆经域，诸病可试。
由经络学说观之，凡属足少阳胆经与足厥阴肝经之循行范围，无论因风、火、湿、毒之邪郁结，不得外泄，或肝失条达，痰结、血凝形成之脓耳、痄腮、目赤肿痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子痈、淋痛、颈项强痛、胸、胁、腹疼痛、乳痈、乳癖等病症，皆可投本方以治，使气郁者达之，火郁者发之。故汤本求真将本方广泛用于胸腹腔组织脏器发生之一切病症。
或谓，小柴胡汤和解阴阳之理明矣，然久用之，不虑柴胡升散劫阴？曰：柴胡升散劫阴之说出自金元张洁古，后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵，清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之语。其实处方作用，不等于各单味药物作用之相加，犹水（H2O）之作用不等于氢、氧之作用也。柴胡本身具有升降之性，其味苦质轻，轻则升阳举陷，苦则降浊下泄，《本经》谓推陈致新，章次公谓柴胡30克以上有泻下作用。大论230条谓服小柴胡汤后，身濈然汗出者，乃正气恢复，自然汗出，非发散之汗出也。且《伤寒论》265条明确指示：“少阳病不可发汗，发汗则谵语”，而主以小柴胡汤，足证无发散之力。可见升散之说，不足虑也。至于劫阴之说，临症中从未见到，观《本经》“久服轻身，明目益精”，亦应无此弊，否则岂能久服？
刘老师临床中，用苏子代半夏，川椒代生姜，党参代人参，一般遵崇刘老之说，但对痰热互结之小结胸、心下痞，及舌苔白腻、痰涎清稀者，还是主张用半夏生姜。开启阳微结，苏子不如半夏。
二、小柴胡汤向协调基础方的转变
第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”此条是六病症状都有一点，其中“头汗出”是少阳证，“微恶寒”是太阳证。“手足冷”是厥阴证。“心下满”是太阴证。“大便鞕”是阳明证。“脉细”是少阴证。在一个人身上同时存在六病之证，但又都不是全部的症状，这种情况下该怎么辨证，又怎么施治呢？当然无法定为某一病，只能是三阴三阳的复合病。病既如此，就不能用单独对付六病的大寒、大热、大虚、大实的方法治疗，而只能用阴阳合方的小柴胡汤协调治疗。
在临床上，整体气机不调，表里阴阳不和，并非象148条那样各证俱显，往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实分辨不清，表里定位不明的情况，刘老大胆地提出，凡人体疾病矛盾双方，呈现非对抗性的矛盾，不出现大热、大寒、大虚、大实的四大证，都可采用小柴胡汤协调整体，以发挥机体的自然疗能进行双向调控，从而达到宣通表里，疏调三焦，充津液而使五脏戴泽，和气血而使生机衡常。
机体内，胸为至阳，接纳天阳之气，主“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉。”腹为至阴，受纳水谷之气，主“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。它们是新陈代谢两大物质（氧和饮食物）摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地，借三焦气化来相互沟通，完成整体的协调统一，小柴胡汤中柴胡，黄芩开发胸阳（太阳和少阳二阳），半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阳，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调。
通过大量临床实践体会到，小柴胡汤以苏子代半夏，苏子降而下气，利膈宽肠，以除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜，川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效，又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药，故改称“协调基础方”。
三、协调基础方的组成与适应证
【组成】
柴胡15g、黄芩15g、苏子（代半夏）30g、川椒（代生姜）10g、党参30g、甘草10g、大枣10枚
【适应证】
整体病。
整体病存在的广泛性。人类区别于动物的基本特性是有思维，能辨别是非真假，意志是人的主观思维，由气所生，无形无体，是机体的最高统帅。因而由意志的“不健康”而导致的病变既是整体性的，又是普遍存在的。三部六病认为“机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行达成机体的统一”，因而整体病也是通过气血表征于外的。《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治”。机体的气血阴阳失调，便会发生疾病。内伤杂病的病机病理，绝大多数是由于机体的气血阴阳失调。
整体阴阳气血功能的失调，不是一朝一夕所能形成，它与人的体质、心理、性情，环境等诸多因素密切相关，并且综合作用，日积月累逐渐发展而来，通过大量临床实践证明，气血的失调变见于寸口，形成病理性的特异脉，是整体病最客观，最本质的指征。它如同航海家的指南针，可以冲破繁杂病症所造成的迷雾，指明方向，救人危难。
整体四脉证，多由情志为患，现代医学称之为身心疾病，它发病率高，覆盖面广，几乎占到慢性病的90%以上，或单一或复合，因此四脉是内伤杂病的共同诊断指证，同时协调疗法也成为慢性病根本治疗大法。