武维屏从肝论治慢性阻塞性肺疾病经验探析
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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）是临床常见病、多发病，在我国40岁以上人群中COPD的患病率为13.7%，在60岁以上人群中患病率超过27.0%，全国总患病人数达到9 990万，与高血压病、糖尿病一起构成慢性疾病的重大疾病负担[1]。
武维屏（1940年—），第三届首都国医名师，第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。武教授提出，COPD的发生发展过程中，肺虚是本，痰浊瘀血是主要病理因素，痰瘀闭阻肺络是难愈之因，虚、痰、瘀贯穿疾病发展始终，补虚、化痰、行瘀、理肺是常用治法。笔者跟随武教授学习过程发现，武教授多从肝实施以上治法，论治本病。现试将该经验作一探析。
一 气逆痰浊瘀血，病理之要
COPD属于中医“肺胀”范畴，临床以反复喘咳，动则加剧，胸膺胀满，甚则心悸、水肿为主要临床表现。该病病性属本虚标实，肺气虚是疾病之根，气郁气逆是病机的主要环节，痰瘀内阻是迁延不愈的重要因素[2]。
1 肝肺失和，气郁气逆，疾病之本
刘河间谓：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅”，“郁，谓奔迫也”。肝肺一升一降，升降相因。病传少阳或患者本肝胆不利，枢机不和，气之出入失常，肺气失于宣布，肺气呆钝，失于敛降。肝郁气滞，肝气不升，则肺气不降；肝气过旺，则木叩金鸣；肝郁化火，则木火刑金。久则耗伤肺气肺阴，肺体一虚，宣降失司，肺气郁闭，肺气上逆，从而形成恶性循环。最终形成肺气郁闭胸中，不得敛降，上逆而咳喘胸闷。
2 痰浊瘀血，闭阻肺络，难愈之因
水液有赖脾之运化、肾之温化、肺之输布、肝之疏泄，一有所失则湿聚成痰。其中，肺气之宣降、脾胃之运化均有赖肝气疏泄。肝失疏泄，肺气呆钝，肺不布津，脾气壅滞，水液不化，津凝成痰，武教授称其为“郁痰”[3]。
肺朝百脉而主治节，又主气而助心行血，肝藏血主疏泄，调节气血运行，肝肺不利，气不行血，则血行不畅，瘀血内生。血为气之母，血行不畅必气机郁滞，而肺主一身之气，则肺气必失条畅，瘀血碍气，上逆作喘。
“经主气，络主血”，肺脏久病，痰瘀互结，郁闭肺络[4]，导致气道重塑，气道黏液高分泌致痰浊内停气道[5-6]，二者相合，肺气郁闭，气机不畅，肺气胀满，不能敛降，致咳、痰、喘症状迁延反复，成为难以治愈的关键。
气道黏液高分泌是COPD的重要病理特征[7]，李琪等[8]发现肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）通过诱导环氧化酶-2（cyclooxygenase 2，COX-2）/前列腺素E2（prostaglandinb E2，PGE2）生成，从而引起黏蛋白分泌增加，还能通过增强气道MUC5AC基因转录及蛋白合成，刺激气道上皮细胞黏液分泌增加，脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）也有强烈的炎症诱导作用，可通过上调人支气管上皮细胞白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、TNF-α和MUC5AC的表达而诱导细胞炎症反应及黏液高分泌[9]。
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二 理气活血化痰，常用之法
1 调肝理肺，活血化痰
COPD的治疗中，常用调肝理肺法有疏肝理肺法、清肝泻肺法、解郁化痰活血法，诸法可以通过降低血清中性粒细胞弹性蛋白酶水平，减少气道黏液高分泌[10]，干预COPD气道重塑，减缓气流受限进展，改善患者生活质量[11]。
疏肝理肺法常用于枢机不利、肝郁气滞或木叩金鸣之证。本类患者发病常与情志相关，或因情志而加重，或迁延不愈，临床表现为喘咳胸闷阵作，郁郁寡欢，胁肋胀满，咽中不利，脉弦。
清肝泻肺法常用于肝火上炎、木火刑金之证。本类患者临床多见为气喘胸闷阵发，因恚怒而作，伴咳嗽气急，面赤目红，胸膺胀满，心悸头痛，舌红，脉弦或伴数象。
解郁化痰活血法常用于木郁生痰成瘀或郁因痰瘀而生之证。本类患者临床多见咳喘痰多，夜间加重，伴心悸失眠，口唇紫绀，舌质晦暗[12]。
2 小柴胡汤疏肝利胆、调和枢机
小柴胡汤中，柴胡配黄芩，疏解少阳经中的邪热，清胆经、胆腑的邪热，疏利肝胆；半夏配生姜，健胃止呕；人参、炙甘草、大枣补中益气，一则防木克土，一则加强少阳之气抗邪外出。诸药合用，共奏和解少阳、疏利肝胆、调和阴阳之功[13]。临床常见COPD因外感而发，迁延不愈，时轻时重，或经抗生素治疗，热退而咳喘频作，或咳嗽与情志相关，胸胁不舒，表情默默，舌淡红或偏暗，苔薄，脉弦者，可施用小柴胡汤[14]，武教授常只用柴胡、黄芩、半夏3味以取小柴胡汤疏利肝胆、和解少阳之效。
外寒内饮者，合小青龙汤；风湿袭表者，合麻杏苡甘汤。胸闷明显者，合瓜蒌薤白半夏汤；兼痰热蕴肺者，加小陷胸汤。若兼汗出口干、溲黄便干者，易为大柴胡汤。若咳喘咯痰，胸闷胁胀，伴身体困重，心悸失眠，口干口苦，小便不利，大便干，舌胖暗，苔腻，脉弦或沉弦，则用柴胡加龙骨牡蛎汤。
小柴胡汤中黄芩的活性成分主要为黄芩素、黄芩苷、汉黄芩素和汉黄芩苷等。张倩等[15]发现黄芩素能显著抑制炎症介质PGE2的产生以及炎症因子TNF-α、IL-6的释放，显著下调COX-2蛋白表达水平，朴花子等[16]发现汉黄芩素能有效降低LPS诱导的TNF-α分泌增加。
3 四逆散疏肝解郁、理气活血
四逆散中，柴胡入肝胆经，能升发阳气、疏解肝郁、透邪出表。芍药养血柔肝，合柴胡则补养肝血、调畅肝气，免柴胡升散而耗伤阴血之弊。枳实泄热破结、理气舒郁，合柴胡，升降相依，加强调畅气机之力；配白芍，调气和血。甘草调和诸药、益脾和中。诸药合用，共收解郁透邪、疏肝理脾、理气活血之功。
临床见COPD患者，平素多抑郁，咳喘与情志有关，或与月经有关，或多夜间发作，或呈阵发性，或病及气血，舌质暗，苔或白或黄，脉弦或沉弦或沉细弦，可用本方加减治疗[17]。肝血不足、木郁土壅者，合当归芍药散加减。外风引动者，合袪外风之方。痰热蕴肺、气血失和，或兼表邪者，合麻杏苡甘汤、小陷胸汤及小柴胡汤加减；痰热伤阴，合当归贝母苦参丸。
冯淬灵等[11-12]通过临床观察发现，清热化痰理气法及益气活血化痰法中药复方可以干预COPD气道重塑，减缓气流受限进展，改善患者生活质量。芍药含芍药苷、芍药内酯苷、丹皮酚等多种活性成分；徐飞等[18]研究发现，赤芍能够改善COPD大鼠气流阻塞和气道重塑，延缓肺功能下降；谭丹等[19]发现，芍药苷可抑制COPD大鼠炎症细胞因子的表达，从而改善COPD大鼠的一般情况。
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三 小结
少阳为三阳之枢、阴阳之枢，邪气由外传内，必影响枢机之转和，若枢机不利，则在内脏腑气血不和，在外腠理疏松不固，从而邪气反复侵袭人体，肺主气属卫，外邪侵袭，肺卫首当其冲，则喘憋反复发作。肝肺共调人身之气，共理人身之血，肝肺不利，痰生瘀成，痰瘀碍气，进一步加重肺气之郁闭，由此形成恶性循环。武教授指出，治疗COPD抓住少阳与肝胆，往往可事半功倍，而柴胡剂恰于此环节起着重要作用。
文献来源：郑佳昆，晏军，孟玉凤，等.武维屏从肝论治慢性阻塞性肺疾病经验探析[J].中华中医药杂志，2021，36（5）：2753-2754