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综述：非典型甲状腺癌的超声表现

作者：李菲

甲状腺结节是临床非常常见的甲状腺病变。虽然成人触诊发现甲状腺结节的比例仅有 4%～8%，但超声发现的比例可达 10%～41%，而尸检更高，可达 50%。尽管甲状腺结节发生比例如此之高，但其中的恶性结节，即甲状腺癌，却相当罕见，发生率不足所有结节的 8%。美国癌症协会估计，2013 年美国约有 60220 人患甲状腺癌，其中约 1850 人会死于此病。

甲状腺结节的处理目前仍存在争议，原因包括：甲状腺结节中绝大多数为良性；甲状腺恶性肿瘤的发病率和死亡率非常低；因结节而进行检查的费用很高；良恶性结节的影像学特征存在重叠而不能确诊。这些因素导致很多无需临床处理的患者被推荐进行结节活检。尽管良恶性结节的声像图表现存在交叉，但某些超声征象几乎总是出现在良性结节中。

近期一项研究表明，根据这些征象确诊良性结节, 可使活检数量降低 60%。然而，超声医生在使用这些征象诊断时仍应非常谨慎, 因为某些常出现在良性结节中的征象也可出现在恶性结节内。来自美国斯坦福大学医学院的 Klang 等通过回顾近期文献，总结了非典型甲状腺癌的超声表现，尝试阐明在良性表现的结节中诊断出恶性肿瘤的意义，文章发表在在 2015 年新近一期的 Ultrasound Quarterly 杂志上。

回顾甲状腺结节声像图表现

甲状腺结节的定义为「甲状腺内与周围实质声像图表现不同的孤立性病变」。超声扫查甲状腺结节时应注意的特征包括结节大小、与甲状腺实质或邻近肌肉相比的结节回声（极低回声、低回声、等回声、强回声、混合回声）、成分（囊性、实性或囊实性）和形状（纵横比），同时也需观察是否存在钙化（微钙化、粗钙化或周边钙化）、有无周边晕征、形态是否规则、边界是否清晰、有无血流（周边或内部）。

此外，还应注意结节与周围软组织的关系，以判断是否突破包膜、侵犯邻近结构。再者，判断是否存在颈部淋巴结肿大。

部分声像图表现已公认为良性征象。典型良性结节的表现有：结节呈囊性或囊性为主；囊性结节内含点状胶质强回声；海绵状或蜂窝状结节；桥本甲状腺炎实质内粗大网格状分隔内的多发散在细小低回声结节；桥本甲状腺炎内的高回声结节。

恶性甲状腺结节通常为实性、纵横比大于 1、低回声或极低回声结节内血流增多以及微钙化。粗大钙化和周边钙化也可出现于恶性结节。若结节表现为边缘不规则、有毛刺、分叶状或边界模糊时更倾向于恶性可能。然而根据这些征象进行诊断，不同文献间报道的敏感性和特异性存在差别，应考虑到良恶性结节的声像图征象存在交叉。

非典型甲状腺癌

1. 囊性甲状腺癌

囊性或囊性为主的甲状腺结节大多数为良性结节、退变结节或增生结节。然而，据报道，高达 13%～26% 的恶性结节内可存在囊性成分，结节内存在部分囊性成分时，结节为恶性的比率为 5%～18%。鉴别含囊性成分结节的良恶性。超声检查时，不仅要观察囊性成分，还应仔细评估结节实性成分的位置和征象（包括有无微钙化）、结节内部或周边部有无血流、纵横比、结节边缘。

以囊性成分为主的甲状腺癌（囊性成分占 50% 以上）罕见。据一篇回顾性文献报道，在 360 例甲状腺癌中，以囊性为主的只占 2.5%（9 例），且所有囊性为主的恶性结节均存在其他可疑超声表现，包括壁结节、微钙化、血流增多、壁厚、囊壁不规则等（图 1- 图 3）。

Lee 等人报道的结果与之相似，在 392 个存在部分囊性成分的结节中，恶性结节约占 5%，结节内实性成分超过 50% 时，恶性结节所占比例更高。Kim 等人的前瞻性研究指出，若结节内出现偏心性囊性成分，囊壁结节与囊壁表面呈锐角和微钙化征象时，与恶性显著相关。

图 1. 经病理证实的囊性为主甲状腺乳头状癌声像图：结节横切面彩色多普勒超声示结节中心为囊性成分，周边囊壁厚，囊壁乳头状突起内可见血流信号（箭头）

图 2. 经病理证实的囊性为主甲状腺乳头状癌声像图：结节纵切面能量多普勒超声示结节呈囊实性，中心实性成分内可见血流信号；结节实性成分内可见点状强回声，后方伴彗星尾征，为砂粒体所致微钙化而非胶质

图 3. 经病理证实的囊性为主甲状腺乳头状癌声像图：A. 二维横切面声像图示一较大结节，其周边部以囊性成分为主，中心以实性成分为主；B. 彩色多普勒示中心实性成分内可见血流信号

2. 甲状腺癌伴彗星尾征

甲状腺滤泡内富含的激素原积聚形成胶质，其通常出现在良性结节内。胶体浓缩后在超声上表现为点状强回声，后方伴有彗尾征或振铃伪像。

Ahuja 等人发现，囊内出现彗尾征是胶体囊肿（良性）的可靠指标，诊断敏感性和特异性均为 100%。Reading 等人指出，直径小于 1 cm 的囊性小结节，伴或不伴彗星尾征，可不需细针活检即可诊断为良性甲状腺结节性增生。其他研究也指出，彗星尾征和良性结节之间具有显著统计学意义。

尽管彗星尾征最常为良性结节征象，但也可见于恶性结节（图 4 和图 5）。常导致误诊的原因是将结节内的微钙化（高度预示恶性）当作胶质（高度预示良性），因此诊断时务必要注意，并非只有胶质才会出现彗星尾征，微钙化也可偶尔出现，通常认为这种现象与甲状腺癌中的砂粒体有关。

超声显示的彗星尾征较实际大。实时超声检查时，若强回声光点位于囊性结构内，可确定为胶质，而结节实性成分内的强回声光点伴彗尾征时更倾向于微钙化。

图 4. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，其内见点状强回声，后方伴彗星尾征（箭头）；尽管伴彗星尾征的囊性成分因太小而不易分辨，但当该伪像出现于结节实性成分时，其更可能为微钙化而非胶质；横切面图像显示结节纵横比＞1，也是支持结节为恶性的另一征象

图 5. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，其内间点状强回声，后方伴彗星尾征：A. 二维横切面声像图示结节边界清晰，内可见弥漫分布的小囊样回声，部分可见伴彗星尾征的点状强回声斑；这些伴彗尾征的点状强回声位于实性成分内，其更可能为微钙化而非胶质；B. 同一结节不同位置的二维声像图示结节后方可见更多实性成分

3. 边缘光滑的甲状腺癌

结节边缘是指「甲状腺结节区别于周围实质的边界」，可描述为毛刺样、不规则、边界不清、边界清、分叶状、细小分叶或边界光滑。结节边缘与恶性是否显著相关还存在争议。通常认为，毛刺状、不规则或边界不清的甲状腺结节怀疑为恶性。不同文献报道的毛刺样或分叶状边缘的敏感性和特异性存在差异，前者为 17.4%～77.5%，后者为 38.9%～91.8%。

然而，由于恶性结节的大体病理也可见有包膜，其边缘可表现为清晰或模糊（图 6）。相反，良性增生结节由于没有包膜，14.5%～59% 的可表现为边缘模糊、细小分叶或大分叶。虽然这些数据可能存在差异，但总的来说，结节边缘并不能作为区分良恶性结节的可靠征象，除非结节已明确侵犯包膜。

图 6. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，其边缘清晰，周边部可见低回声晕；横切面声像图示结节纵横比＞1，也符合恶性征象

4. 非低回声甲状腺癌

典型甲状腺癌为低回声（与周围正常甲状腺组织相比）或显著低回声（与邻近的肌肉组织相比）实性结节。总的来说，以实性低回声（与甲状腺实质相比）诊断恶性结节的敏感性为 87%，但有 57% 的良性结节也可表现为低回声，故其特异性低；以显著低回声（与邻近的带状肌相比）作为标准时，其敏感性降低，但特异性增至 92%～94%。

等回声、高回声或混合回声的甲状腺癌比较少见。等回声结节曾描述为「不考虑为恶性结节」而桥本甲状腺炎中的均质的高回声结节一向会被认为良性结节。然而尽管罕见，但高回声甲状腺癌确实存在（图 7）。有研究显示，55 例的乳头状甲状腺癌中，有 1 例为高回声结节，可能为病变处的广泛出血所致。另有一项研究也显示相似结果，62 例高强回声结节中只有 1 个为恶性。

图 7. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，结节以高回声为主，内可见微钙化，周围低回声晕；以不均质高回声为主的乳头状癌并不常见，而良性结节呈高回声时一般较均质；此外，该结节的低回声晕不完整（小箭头），纵横比＞1；结节实质成分内的点状强回声符合微钙化表现（大箭头）

5. 伴晕征的甲状腺癌

部分甲状腺结节周围存在由纤维结缔组织、受压甲状腺实质、慢性炎症组织和周围血管组成的假包膜，声像图上显示为均质完整的低回声晕。通常认为假包膜为良性结节的征象，但 7%～20% 的甲状腺乳头状癌和 36% 甲状腺滤泡癌的肿瘤包膜也可表现为完整或不完整低回声晕（图 6、图 7 和图 9）。此外，一半以上的良性结节并不表现低回声晕。Bonavita 等人发现，以缺乏低回声晕作为确定结节为良性的敏感性为 32.5%，特异性为 75.9%，阳性预测值仅 10.5%，因此认为伴或不伴低回声晕的等回声结节均需活检。

6. 伴周边钙化的甲状腺癌

微钙化是甲状腺癌公认的特征，其特异性高，而敏感性低。然而，不论是微钙化还是粗钙化，都可出现在恶性结节中。以往观点认为，粗钙化与良性疾病相关，如结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、桥本甲状腺炎和甲状腺腺瘤样增生，但近期有研究表明，恶性结节内粗钙化的发病率也较高。粗钙化的类型包括有粗糙钙化、营养不良性钙化、斑点状钙化和蛋壳样钙化，不同类型的粗钙化其恶性的可能性不同。

尽管粗钙化并不像微钙化那样与恶性关系紧密，但研究表明，伴粗糙钙化与营养不良钙化（表现为结节内 ≥ 2 mm、后伴声影的强回声）的结节，其恶性危险性增加（图 8）。伴粗大钙化的单发结节比伴粗大钙化的多发结节具有更高的恶性可能性。既往通常认为，周边钙化或「蛋壳样」钙化与良性结节相关，2004 年之前几乎没有文章报道伴周边钙化的恶性结节。然而近期有部分报道指出，伴周边钙化的结节中有 18.5%～63.5% 为恶性（图 9 和图 10）。

尽管周边钙化与甲状腺癌相关，但 Kim 在一篇文献中认为，环状钙化是甲状腺恶性结节钙化中较少见的一种类型，仅占 5.9%。此外，该文献报道的 524 个恶性结节中，只有微钙化和结节内钙化与甲状腺癌显著相关。

图 8. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，其内可见不规则营养不良性钙化（箭头）

图 9. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，结节周边可见不完整的蛋壳样钙化（长箭头）和低回声晕；结节已突破蛋壳样钙化边缘（短箭头）

图 10. 声像图示经病理证实的甲状腺乳头状癌，其周边可见不完整蛋壳样钙化；A 和 B. 二维横切面和纵切面声像图示低回声结节周边的较薄强回声蛋壳样钙化；C. 彩色多普勒纵切面声像图示结节周边可见少量血流信号

由于周边钙化的结节存在声影遮挡，超声评估效果欠佳，而且细针穿刺活检无法诊断的比例高达 7.5%。结节周边存在钙化时，若伴有周围低回声晕和 / 或周边钙化不连续，以此诊断恶性结节具有较高的敏感性。若上述两征象同时出现，则比其他单个征象或组合（包括混合回声、分叶状结节、纵横比）的敏感性更高，可达 93.2%。

结论

尽管部分声像图征象有助于评估甲状腺结节良恶性，降低需活检病例的比例，但当出现良性征象时，仍需慎重诊断，以免为「披着羊皮的狼」所欺骗，漏诊非典型甲状腺癌。对于甲状腺囊性结节，若内部实性成分大于 50%、偏心囊性变、壁结节、微钙化、血流增多和 / 或囊壁增不规则时，应保持警惕，可能需要结节活检。

既往曾认为的良性征象，如粗钙化或周边钙化、点状强回声并伴彗星尾征（出现在结节的实质内）、边缘光滑、低回声晕和高回声结节，也不能掉以轻心，并不能完全排除恶性可能，应密切观察其他相关声像图表现。