早读 | 专家共识：经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗，临床医生必知！
股动脉入径为冠状动脉造影（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的经典入径，也是最初的冠状动脉介入诊疗入径。
随着冠状动脉诊疗技术的不断更新发展，目前桡动脉入径（TRA）已经被证实优于股动脉入径。
相比于股动脉入径，TRA能显著降低出血等血管相关并发症，增加患者的舒适度，甚至能降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率。因此，目前国内90%以上的CAG及PCI手术由TRA完成。
但TRA导致的桡动脉闭塞问题也逐渐被临床认识，0~33%报道不等的闭塞发生率限制了患者术侧桡动脉的反复使用，左侧TRA操作相对不便的缺陷也常被提及。
2017年Kiemeneij等首次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入径（dTRA）行冠状动脉介入诊疗的临床研究后，dTRA逐渐受到关注。之后的一些临床观察也发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间，明显降低的桡动脉闭塞发生率等特点，越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择dTRA。
目前，上海、北京、天津、广东、河北、浙江、新疆、河南、福建、山东、安徽、江西、黑龙江、辽宁、内蒙古、江苏、河南、贵州、四川、湖北、云南等省市的多家医院相继开展dTRA，积累了初步经验。为推动dTRA在中国规范、安全地开展，由《经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》专家组和大拇指俱乐部的54位专家共同制定本共识。
冠状动脉介入诊疗入径的现状
dTRA的优势与劣势
得益于超薄亲水动脉鞘的出现，绝大部分患者的远端桡动脉直径可匹配使用6 F桡动脉鞘管、7 F桡动脉薄壁鞘管及8 F无鞘导管。因此，dTRA可完成以往TRA能进行的所有冠状动脉介入技术，包括旋磨、球囊对吻等。
与TRA相比，dTRA具有独特的优势（表1）：
（1）远端桡动脉相对表浅，且周围骨性结构更多，显著减少术后压迫时间及出血并发症，且远端桡动脉压迫止血时不会阻塞静脉，因此手部充血及骨室筋膜综合征的发生风险显著降低。
（2）dTRA导致远端桡动脉闭塞发生率显著低于TRA引起的桡动脉闭塞发生率。由于掌浅弓的存在，即使远端桡动脉血流减慢或者闭塞并不影响桡动脉的前向血流，因此dTRA几乎不会引起桡动脉闭塞，减少了对桡动脉的损伤，保留潜在“桥血管”的同时，减少了桡动脉损伤对动静脉瘘形成的影响，为潜在的冠状动脉旁路移植术患者及慢性肾衰竭患者带来获益。
（3）dTRA时患者舒适性明显提高，手部处于功能位，舒适性好，能更好地配合手术。右侧dTRA时，患者术中保持穿刺手的休息位即可，相比于桡动脉穿刺手掌向上体位更为舒适；而左侧dTRA时，患者可掌心向下舒适地放在右腹股沟或腹部，术者不用向前俯身操作导管，也更为舒适，且射线暴露减少。
（4）术后加压包扎手背部即可，患者腕部不受限，能更好地耐受术后压迫包扎，且能自行完成穿衣、吃饭等动作。
（5）dTRA可以进行逆向开通闭塞的桡动脉，或完成动静脉瘘的再成形术。
2. 劣势
绝大部分患者适合使用dTRA，但是仍有少部分患者远端桡动脉太细甚至缺如而不能选择dTRA。
与TRA相比，dTRA目前也存在一定劣势（表1）：
（1）dTRA在穿刺技术上具有更大的挑战性，因此需要较长的学习周期；
（2）虽然得益于超薄亲水动脉鞘的出现，远端桡动脉直径可匹配使用7 F薄壁鞘管以及8 F无鞘导管，但是因远端桡动脉直径较小而不能使用更大腔的鞘管，因此在复杂冠状动脉介入中的应用受到限制；
（3）远端桡动脉具有更高的迂曲发生率，dTRA的成功率低于TRA；
（4）相比于TRA，dTRA需要更长的穿刺时间，因此未熟练掌握dTRA的术者在行急诊冠状动脉介入诊疗时需谨慎使用；
（5）dTRA穿刺疼痛发生率较TRA高，与穿刺针接触骨膜以及置入鞘管时远端桡动脉偏细出现胀痛有关；
（6）由于dTRA穿刺点位于更远段，因此对于身高超过180 cm或者升主动脉严重扩张迂曲的患者，常规导管可能不够长。
dTRA适用人群的选择
由于远端桡动脉表浅易于压迫止血，dTRA显著减少术后压迫时间，从而可降低其闭塞发生概率，减少相关常规桡动脉并发症发生，提高患者的舒适度。建议有一定穿刺经验的术者可以将dTRA作为冠状动脉介入诊疗的主要选择。鼻烟窝及合谷穴区可触及搏动，即可尝试穿刺。另外以下情况积极建议使用dTRA。
（1）桡动脉穿刺造成血肿或痉挛患者
桡动脉痉挛、血肿是桡动脉穿刺常见并发症，尤其是女性、糖尿病及吸烟患者。如发生桡动脉痉挛、血肿造成桡动脉无法完成穿刺时，可继续尝试远端桡动脉穿刺，得益于远端桡动脉的双侧供血，即使桡动脉血流阻断，通过掌深弓血流，远端桡动脉亦可触及搏动，可穿刺置鞘完成手术。
（2）需左侧TRA行介入诊疗患者
在行冠状动脉CTO病变时，进行双侧CAG为详细评估CTO病变所必需。若采用双侧TRA，患者多不能耐受长时间功能位。而采用dTRA，患者双手呈休息位，更为舒适，而术者也可避免腰部曲屈位，也更加舒适，且可减少术者的射线暴露。另外，冠状动脉旁路移植术患者术后复查左侧乳内动脉桥血管需穿刺左侧桡动脉时，也可采用左侧dTRA完成。
（3）透析及肾功能不全患者
动静脉造瘘术是运用血管外科技术人为建立一条动静脉短路，为血液透析患者提供长期而有效的体外循环血管通路，前臂桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的通路。当透析及肾功能不全患者需完成介入手术时，dTRA可更有效地保护造瘘桡动脉。
对于桡动脉-头静脉人工动静脉瘘功能障碍的患者，推荐dTRA进行介入治疗，可避免对瘘的功能区域进行穿刺、压迫等操作，操作结束即刻就可以使用人工动静脉瘘进行血液净化治疗。
（4）桡动脉闭塞患者
虽然TRA对于患者更舒适方便，但因为穿刺及鞘管置入引起血管内皮损伤、局部高凝状态以及压迫时血流缓慢，可导致桡动脉栓塞可能。
随着冠状动脉介入的普及，1例患者多次TRA行介入手术比例增多，桡动脉闭塞的风险也随之增加。另外CTO病变手术需要多条介入入径，不能耐受股动脉穿刺等多种原因，迫切需要开通闭塞桡动脉。
远端桡动脉因手掌双重供血的解剖结构，即使桡动脉闭塞，亦可有血通过掌深弓到达远端桡动脉，穿刺成功后可通过此入径完成桡动脉开通，从而使PCI得以完成。
当TRA术后出现早期桡动脉血栓形成时，如患者有明显手部症状或为潜在透析风险患者，可以尝试dTRA进行血栓抽吸等操作开通；当TRA术后出现慢性桡动脉闭塞时，也可以尝试dTRA进行球囊扩张等操作开通。
（5）潜在冠状动脉旁路移植术患者
当冠状动脉旁路移植术患者年龄不高（＜50岁）时，常选用桡动脉行完全动脉化冠状动脉旁路移植术。对于这类潜在行冠状动脉旁路移植术的患者，dTRA可减少桡动脉的损伤风险。
（6）桡动脉解剖结构特殊患者
桡动脉迂曲发生率达3.8%。在临床实际工作中，也常见桡动脉解剖异常患者，如“反关脉”（桡动脉走形不在正常位置，远端位于腕关节背侧）等。远端桡动脉相对解剖固定，穿刺更容易成功。
（7）老年PCI患者
老年患者由于体力原因不能长时间保持同一姿势，故使其手臂处于休息位有利于冠状动脉介入诊疗操作。对于老年患者，dTRA显著减少桡动脉闭塞及血肿等并发症的发生。
2. 不适用人群
Allen试验在dTRA中的应用价值尚无定论，Allen试验阳性患者是否可行dTRA有待于进一步研究证实。超声检查显示远端桡动脉闭塞或缺如的患者不可应用dTRA。已使用桡动脉作为桥血管的患者不可应用dTRA。
另外，对于身高超过180 cm且未备有加长造影导管及指引导管时不推荐应用dTRA，以避免导管长度不够带来的操作失败。
远端桡动脉的解剖特点
发出掌浅支之后的桡动脉被称为远端桡动脉。而远端桡动脉穿刺有两个解剖位置的定位，即鼻烟窝解剖区域及鼻烟窝解剖区域外区域（合谷穴解剖区域）。
1. 鼻烟窝解剖区域
鼻烟窝位于腕和手背的桡侧，当伸展拇指时，呈尖向拇指的三角形凹陷，其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨及大多角骨，窝内可触及桡动脉背支搏动（图2）。
合谷穴位于手背，在第1、2掌骨之间，位于第2掌骨桡侧中点处。合谷穴解剖区域为合谷穴与第1、2掌骨围成的区域，桡动脉背支跨过第1、2掌骨的“径向顶点”走行于该区域内，并在此区域外分出拇主要动脉及示指桡侧动脉（图3）。
桡动脉的血管内径不同国家、地区的报道从（2.05±0.34）mm至（2.6±0.5）mm，男性桡动脉内径往往大于女性。
相对而言，远端桡动脉内径目前尚缺乏大样本的数据，依据现有的一些介入术前、术后超声测定或术中造影测量所得，远端桡动脉内径可能在不同性别、人种中有差异，报道在（1.7±0.5）mm至（2.4±0.5）mm。鼻烟窝部动脉内径与常规穿刺区域动脉内径之比约0.8︰1。
操作要点
1. 穿刺点确定
（1）解剖定位法: 患者腕部尺偏、拇指内收，术者使用左手示指及中指于患者鼻烟窝及合谷穴解剖区域触摸桡动脉搏动，搏动最强的位置为穿刺点。若患者的远端桡动脉不易触及，提示动脉可能很细或者位置很深。建议以第1掌骨和第2掌骨交汇处的“径向顶点”作为远端桡动脉穿刺的骨性定位标志（图4）。
（2）超声定位法: 超声检测可明确远端桡动脉的走行及直径，同时可指导穿刺点选择（图5）。可于术前行超声检查，标记出合适的穿刺内口，亦可于术中使用超声实时指导穿刺。超声引导的dTRA穿刺有更高的成功率，有条件的中心可作为优选。
（1）穿刺右手: 患者平卧位，手呈休息位，即腕关节轻度屈曲10°~15°并有10°~30°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈状态，从示指到小指，屈曲角度逐渐增大，各指尖指向腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近节指间关节。术者站立于患者右侧进行穿刺。穿刺时患者拇指握于掌心内或手握无菌纱布使得鼻烟窝及合谷穴解剖区域更为平坦，便于穿刺。
（2）穿刺左手: 左手穿刺有两种方式：第一种，患者平卧位，左手置于右侧腹股沟区，呈休息位，术者站立于患者右侧偏头端完成穿刺；第二种，患者平卧位，左手稍外展置于身体左侧，呈休息位，术者站立于患者躯体与左手之间完成穿刺。
远端TRA常规采用6F鞘管，目前国内可选择的穿刺组套有4种（表2），分别为埃普特（APT，中国）的Braidin®薄壁鞘组、泰尔茂（Terumo，日本）的Introducer kit Ⅱ®鞘组、强生（Cordis，美国）的Avanti®鞘组以及麦瑞通（Merit，美国）的Prelude®鞘组。
Braidin®薄壁鞘组包含两种规格：分别是45 mm长的22 G套管针、45 cm长的0.025 in（1 in=2.45 cm）导丝、15 cm长的薄壁鞘管、皮肤切开器和40 mm长的20 G裸钢针、45 cm长的0.025 in导丝、15 cm长的薄壁鞘。
Introducer kit Ⅱ®鞘组包含32 mm长的20 G套管针、45 cm长的0.025 in导丝、16 cm长的鞘管、皮肤切开器、2.5 ml注射器。
Avanti®鞘组包含40 mm长的21 G裸钢针、45 cm长的0.021 in导丝、11 mm长的鞘管。
Prelude®鞘组包含两种规格：分别是40 mm长21 G裸钢针、40 cm长的0.018 in导丝、11 cm长的鞘管和40 mm长20 G裸钢针、50 cm长的0.025 in导丝、11 cm长的鞘管。
二. 穿刺过程
1. 鞘管针穿刺法
将套管针呈30°~45°角度缓慢刺入远端桡动脉前壁，见穿刺鞘内有回血后，轻微再推送穿刺鞘0.5~1 mm，拔出鞘芯，缓慢调整鞘管，见血喷出后，左手固定鞘管，右手送导丝入鞘内，穿刺点破皮后沿导丝送入桡动脉鞘管，如遇阻力可缓慢转动鞘管并进行推送。
由于远端桡动脉离舟骨及梯形骨较近，穿刺针触及骨膜易引起患者剧烈疼痛，因此建议尽量不要对穿动脉后壁，此时可沿穿刺针芯前推鞘管后再撤出针芯。
2. 开放钢针穿刺法
使开放穿刺钢针呈15°~30°角度缓慢刺入桡动脉前壁，见穿刺针内有血喷出或滴出后，左手固定穿刺针，右手送导丝入鞘内，穿刺点破皮后沿导丝送入桡动脉鞘管，如遇阻力可缓慢转动鞘管并进行推送。
建议选择改良的Seldinger穿刺法，不穿透血管后壁，以减轻患者疼痛。
3. 常见失败原因及应对策略
dTRA的成功率为70%~100%。dTRA失败后，可改为同侧TRA或对侧dTRA及TRA，若双侧桡动脉闭塞，则改为股动脉入径。
需要注意的是，远端桡动脉穿刺失败后，即使穿刺点没有出血，术后仍有发生出血、血肿的可能，建议更换动脉入径前手动压迫止血5~10 min，术后对穿刺点进行加压包扎。
dTRA失败主要原因为未能穿刺到动脉或穿刺到动脉但导丝不能顺利送入，其中导丝不能送入更为常见。
导丝不能送入的原因包括桡动脉闭塞、导丝进入掌深弓尺侧、远端桡动脉由手掌侧转向手背侧的自然弯曲以及桡动脉迂曲。术前触摸桡动脉搏动或行超声检查可排查桡动脉闭塞。
鼻烟窝部穿刺或透视下送入导丝可避免进入掌深弓尺侧。若导丝通过远端桡动脉自然弯曲或迂曲桡动脉困难，可将导丝撤出，将头端3~5 mm塑形30°~45°弯，遇阻力稍回撤导丝，顺时针每次缓慢旋转30°再送入，反复尝试。
也可以使用0.014 in （PTCA）导丝顺时针转动送入，延导丝推入穿刺针套管，然后再更换为穿刺导丝或者延PTCA导丝轻柔送入鞘管（有失败风险，建议透视下缓慢尝试）。
三. 术后压迫止血与护理
1. 弹性/粘性绷带包扎
目前国内多采用弹性或粘性绷带进行压迫止血。
完成CAG或冠状动脉介入治疗后，将一块纱布对折3次，置于穿刺点上，具体位置纱布长轴与远端桡动脉走行平行，纱布前中1/3交界点与穿刺点重合，拔出动脉鞘管，用弹性绷带缠绕3~5圈固定或者采用“8”字法缠绕4~5圈固定，也可以使用3条粘性胶带“8”字法黏贴固定（图6）。根据肝素使用剂量，2~6 h后撤除包扎。
2. 止血器压迫
可使用去掉塑胶板的泰尔茂桡动脉止血器进行压迫止血，CAG后60~90 min撤除止血器，介入治疗后90~120 min撤除止血器。
也可使用远端桡动脉止血器SafeGuard或PreludeSync进行压迫止血，2~3 h撤除止血器。
目前国内尚无进入临床使用的远端桡动脉止血器。埃普特公司已设计出新一代的远端桡动脉止血器，即将投入临床使用。
3. 手动压迫
特殊情况下也可采用手动压迫穿刺点的止血方法，完成术后的止血，压迫时间为10~20 min。但目前循证医学证据有限，不建议常规采用该压迫方法。
并发症及处理
dTRA并发症主要包括：血肿、桡动脉闭塞、疼痛与手指麻木、假性动脉瘤以及动静脉瘘。
血肿的发生率为0~14.3%，但未有骨室筋膜综合征发生的报道。
远端桡动脉穿刺引起的桡动脉闭塞，多为远端桡动脉闭塞，发生率为0~5%，发生桡动脉闭塞的极少，发生率为0~0.9%。
需要注意的是由于腕骨（如舟状骨等）供应血管多起源于远端桡动脉，因此有潜在受损可能；另外，桡神经浅支常伴行于远端桡动脉，其损伤可能引起手指麻木，发生率为0~5.9%。
远端桡动脉穿刺引起假性动脉瘤以及动静脉瘘罕见。超声指导下压迫10 min，弹性绷带压迫2 h可能使假性动脉瘤消失。出现动静脉瘘时，可延长止血器压迫时间使其闭合，若不能闭合则需要外科手术治疗。
由于dTRA技术出现的时间较短，因此其长期并发症仍有待于进一步观察研究。
小结
采用dTRA可使患者术中更舒适，术后止血压迫时间及并发症发生率均显著减少，且可用于开通闭塞的动静脉瘘及桡动脉，弥补了TRA的一些不足，也成为冠状动脉介入诊疗新的尝试。
但dTRA仍存在着一些缺点，比如对远端桡动脉潜在的影响及较长的学习周期。应不断加强年轻术者的教育与培训，从而更加广泛地推广dTRA的临床应用。
随着介入技术的不断发展和器材的推陈出新，以及更多循证医学证据的支持，dTRA将会日臻成熟，从而有力地推动冠状动脉介入诊疗舒适化、精准化的发展。