抗凝、抗血小板药物对心房颤动患者介入治疗预后的影响
*仅供医学专业人士参考
研究发现20-40%的心房颤动(AF)患者会发生冠心病。对于接受PCI和支架置入术的房颤患者，推荐联合应用包括口服抗凝剂（OAC）和抗血小板治疗的抗血栓治疗。然而，强化联合抗栓治疗的方案可能会增加了致命出血的风险，这将抵消降低缺血风险的益处。而且对接受PCI且缺血风险大于出血风险的房颤患者，目前的指南推荐短期使用三联疗法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制剂，接着使用包括一种OAC加一种P2Y12抑制剂联合治疗最长可达12个月，之后建议使用OAC进行单一治疗。由于目前有关房颤患者PCI术后1年以上的抗血栓治疗和预后的数据有限。因此，这项研究就对这些心房颤动(AF)患者的临床趋势和预后进行了调查。
本研究是利用韩国国家医疗保险数据库的数据，纳入从2013年1月1日至2017年12月31日期间接受PCI治疗的房颤患者。排除标准：PCI术后随访时间<18个月的患者、18个月内死亡的患者以及18个月内发生新的临床事件患者（中风、急性心肌梗死、再次PCI或出血并发症）。在最终纳入的4193名患者根据抗血栓治疗处方分为6组：未治疗组、单一抗血小板治疗(SAPT)组、OAC单一治疗组、双重抗血小板治疗(SAPT)组、OAC加SAPT组、OAC加SAPT组，观察的主要终点是主要不良心脏事件(MACE)，包括全因死亡、心肌梗死和中风。安全结局是出血事件。
研究结果显示，总人群的平均年龄为69.8岁，其中68.5%为男性。而81.6%的人在PCI术后18个月接受了抗血小板治疗，而只有27.3%的人接受了基于OAC的治疗。治疗以DAPT为主(37.2%，n=1560)。只有3.3%的参与者患有OAC单一治疗（n=138），另外21.0%（n=879）接受OAC和SAPT（表1）。
表1.基于抗凝剂和抗血小板药物组合的总研究人群的基线特征
在在PCI术后12个月的1年随访中，242名患者（5.7%）发生主要终点，207名患者（4.9%）发生出血事件；OAC单药组的MACE最高（9.42%），其次是三联抗栓组（8.73%）和无治疗组（8.19%）（表2）。
表2.根据抗凝剂和抗血小板药物组合的1年临床结局
接受OAC与SAPT治疗者的MACE发生率明显低于接受OAC单药治疗者（4.78%vs. 9.42%，P=0.017）（表2B）。各组的MACE的Kaplan-Meier曲线显示出差异。不用药、单用OAC和三联抗栓组的结果比其他组差，但六组中出血并发症的概率没有明显差异（图1）。
图1.全部研究组的主要疗效和安全终点的生存曲线
此外，在单变量和多变量的Cox比例风险模型分析中，风险与主要分析中的风险相似。同时使用抗血小板药物者的MACE风险明显低于未使用者，而OAC与SAPT组和OAC单药组的出血风险相当（表3）。
表3.OAC与SAPT和OAC单药治疗的临床结局的单变量和多变量预测因素比较
在调整了不同的基线特征后，两组之间的MACE和出血并发症的概率没有明显差异，不过OCA与SAPT组的MACE发生率有低于单纯OAC组的趋势（图2）。
图2.OAC与SAPT组和OAC单药组临床结局的逆概率加权生存曲线
最后研究得出结论：大多数接受PCI治疗的房颤患者在PCI术后1年后继续接受抗血小板药物治疗。OAC联合SAPT似乎比OAC单一疗法更有效，安全性没有差别。同时，本研究存在一些局限性：首先接受PCI治疗的房颤患者的实际临床未选择队列，没有关于患者服药依从性的信息。其次IPTW被用来调整不同组之间的差异，但混杂因素仍然可能存在。而且大出血的定义没有标准化，可能影响抗血栓治疗策略选择的冠脉病变的复杂性和PCI操作的信息没有包括在分析中。从本研究结论来看，在OAC治疗的基础上加用SAPT似乎比单独使用OAC效果更佳。然而，仍需要未来进一步的随机对照试验来确定抗血栓治疗方案。
文献来源：
Yoon, G.S., et al., Prognosis of Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI According to Anticoagulants and Antiplatelet Agents. J Clin Med, 2021. 10(15).
来源：邕江心声
专家简介
江文易，广西壮族自治区人民医院心血管内科住院医师医学硕士，毕业于广州医科大学附属第二医院心血管疾病研究所(广州市心血管疾病研究所)。己发表两篇中文核心和两篇SCI论文（其中一篇IF:5.515)。主要从事血管内皮细胞衰老、动脉粥样硬化、冠心病及基因组学研究。
吉庆伟，医学博士，博士后，主任医师，暨南大学医学院博士生导师，广西壮族自治区人民医院心内科副主任（主持工作），国家自然科学基金网评专家，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国心血管医师协会转化医学专业委员会委员，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。主要从事冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊断及治疗，尤其侧重于冠心病的介入诊疗，在心血管危急重症的处理上具有较丰富经验。在Cardiovascular Research等国际学术期刊发表第一作者和通讯作者SCI收录学术论文29篇，总影响因子大于100分，单篇最高9.986，总引用840次，单篇最高引用144次。担任Atherosclerosis、Immunology等多种国际学术期刊特约审稿专家。主持3项国家自然科学基金和1项中国博士后基金，获得省部级科技进步奖一等奖一项。