ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗规范的专家共识，权威推荐！
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在通过采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理应激，以达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者的住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用。ERAS临床路径的实施需要外科医生、麻醉医生、内科医生、康复医师、护士以及营养师等多个科室成员共同配合完成。
跟骨骨折是最常见的后足骨折，约占全身骨折的2%，其愈后通常较差，通过国内外医生学者的长期研究，在诊治方面有了长足的进步。ERAS理念的引入，更有助于形成完整的诊疗路径，改善患者的治疗体验和治疗效果。因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，特制定本共识，该共识适用于所有闭合新鲜（手术距受伤3周内）跟骨关节内骨折。
对于决定手术的跟骨关节内骨折，在急诊通常不需要手法复位，但是需要采取必要的制动和消肿治疗，如棉垫包扎或短腿石膏后托制动，以及冰敷、口服消肿药物等，以减轻跟骨周围肿胀，减轻患者疼痛，为下一步手术奠定基础。
推荐：对需要手术的跟骨骨折不需要进行复位，可行简单临时固定。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.3%）
推荐：跟骨骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，在效果不佳时可以加用口服阿片类药物。（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：69.1%）
建议针对患者的自身情况，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗计划中所发挥的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合。宣教的方式包括口头教育、宣传手册、多媒体视频或动画以及亲身示教和演示等。
推荐：采用多元化、多模式的方式进行术前宣教。（专家推荐率：100％；强烈推荐：83.8％）
推荐：在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预。（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：55.9%）
对糖尿病患者，除常规监测血糖外，建议常规筛查糖化血红蛋白。院内高血糖是指血糖水平＞7.8mmol/L，跟骨骨折择期手术患者按照“一般”控制目标建议将血糖控制在7.8-10mmol/L。
在血糖调控方面，建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法，括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危患者（血糖控制差、并发症及合并症多、低血糖风险大）推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍，在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。
推荐：对多数择期手术糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。
围手术期预防、控制及减轻跟骨肿胀的方法包括骨折周围制动、冷敷、弹力绷带加压、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用等。鼓励患者足趾活动，鼓励小腿肌肉等长收缩，术后在指导和保护下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议采用多种物理方法进行围手术期消肿处理。
推荐：对于跟骨骨折择期手术患者，围手术期给与多种物理方法进行消肿处理。（专家推荐率：98.5％；强烈推荐率：80.9％）
水疱的常见处理方法包括：
期待疗法，即保持水疱完整，观察水疱，待疱液吸收；
无菌条件下去除水疱皮，磺胺嘧啶银软膏覆盖基底，敷料覆盖；
针吸疱液，不去除水疱皮。
ERAS理念下，应尽量缩短患者术前等待时间，并尽量减少并发症风险，因此手术医生应权衡水疱处理方式对手术时机的影响，选择合适的处理方案。
推荐：根据水疱严重程度和手术时机，选择水疱处理方式。（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75.0%）
跟骨骨折后严重水疱所致局部全层皮坏死导致常规切口不可用只能采用后侧纵行小切口
跟骨骨折患者下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发生率较低，其中合并肺栓塞的发生率极低，因此并不建议对所有患者进行常规的药物血栓预防。但是，对于DVT的临床识别十分重要。怀疑发生DVT的患者应早期进行D-dimer、深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。跟骨骨折术后患者，进行抗肌肉收缩活动、血栓弹力袜、足底泵及间断充气加压装置。鼓励患者术后早期恢复活动。
跟骨骨折发生DVT的危险因素包括：高龄（>60岁）、肥胖（BMI>30kg/m2）、吸烟、恶性肿瘤、使用激素替代疗法、口服避孕药、静脉曲张及脱水。存在2种或以上上述危险因素或既往有DVT病史的患者可考虑进行药物预防。目前药物选择最常用低分子肝素，应在术后6-12小时后开始使用，直至出院。
推荐：跟骨骨折患者围手术期不推荐常规使用药物预防DVT，对于高危患者可采用药物预防。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：55.3%）
择期手术患者可以在术前2小时口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸类饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等，对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6小时，而油炸、高脂类食物需要的禁食时间则要延长至8小时以上。
需要注意，缩短术前禁食水时间对以下人群不适用：
急诊手术患者；
各种形式的胃肠道梗阻患者；
上消化道肿瘤患者；
病理性肥胖患者；
妊娠期女性；
胃食管返流及胃排空障碍者；
糖尿病患者（视为相对禁忌）；
困难气道患者；
其他无法经口进食患者。该类患者胃排空时间较正常人延迟或存在进食禁忌。对于无法经口进食患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。
推荐：择期手术患者可于术前2小时进食清饮料，术前6小时进食淀粉类食物或乳制品。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.5%）
跟骨骨折手术不建议术前常规导尿。对于前列腺增生、膀胱功能差以及预计手术时间长的高危患者，可予术前导尿。
推荐：跟骨骨折手术不推荐术前常规导尿（专家推荐率：97.4%；强烈推荐率：79.0%）。
对于需要置入内植物的跟骨骨折患者，建议围手术期预防性使用抗菌药物。给药途径通常选择静脉输液，药物通常选择第一、二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者，可以使用克林霉素。静脉输注应在皮肤切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。预防用药时间不超过24小时。
推荐：对于需置入内植物的跟骨骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染。（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：73.5%）
下肢止血带压力可采用收缩压+100mmHg的方式设置，压力不可过高。ERAS理念下提倡尽量缩短止血带使用时间，因此建议单次止血带时限不超过1.5小时。如手术不能在该时限完成，中间应放气15分钟后再充气。
推荐：跟骨骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，一次止血带时间不能超过1.5小时。
推荐：跟骨骨折手术应常规在区域阻滞麻醉下完成，包括椎管内麻醉及神经阻滞，术中应给予适当的镇静药物，缓解患者焦虑、恐惧情绪。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.7%）
推荐：术中维持患者血压在术前基础血压的70-80%以降低止血带压力、减少术中出血。（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：60.3%）
跟骨骨折的分型
跟骨骨折的分型与可以分为基于X光片和CT的2种方法， 1952年Essex-Lopresti基于跟骨骨折的X光片将骨折分为舌型和关节塌陷型。CT分型主要应用Sanders分型，将骨折按照粉碎程度分为四型，II型相对简单，畸形较轻，预后较好，III型和IV型骨折粉碎畸形较重，预后较差。
推荐：跟骨骨折目前沿用基于X光片和CT的分型（专家推荐率：100%；强烈推荐率：79.0%）。
▲ X光片分型-舌型
▲ X光片分型-关节塌陷型
▲ CT-Sanders分型
推荐：跟骨骨折畸形轻微，没有影响后足力线以及外侧壁增宽较轻的病例可以采取保守治疗（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.6%）。
一般认为，对于跟骨骨折Sanders分型为II型、III型和IV型、跟骨外侧皮肤软组织条件好的患者，可以采取外侧“L”形切口切开复位。对于平片分型为舌型的骨折，是比较好的撬拨复位的指征。而对于Sanders II或III型骨折，跟骨外侧软组织肿胀或有水疱，跟骨体畸形不大的患者可以采用跗骨窦小切口治疗。
推荐：跟骨骨折的手术指征根据骨折分型和患者软组织条件决定（专家推荐率：97.4%；强烈推荐率：76.3%）。
传统的外侧“L”形手术入路，一般不建议急诊手术，在伤后5-10天跟骨外侧充分消肿，皱褶试验阳性时，方可进行手术。而撬拨复位随时可以进行手术治疗。对于小切口手术的患者，一般伤后1周内就可以进行手术。
推荐：跟骨骨折的手术时间应根据皮肤条件确定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：86.8%）。
骨折后外侧皮肤肿胀不宜手术
伤后5-10天跟骨外侧出现皮肤皱褶表明消肿充分，可以手术
跟骨骨折的手术方式，大体可分为扩大的外侧入路（即外侧“L”形入路）钢板内固定、闭合撬拨复位克氏针固定和经小切口钢板固定。在ERAS理念下，固定的方式并不重要，而如何精确复位和避免手术后出现皮肤坏死等并发症是手术的关键。
（1）扩大的外侧入路
传统的外侧“L”形扩大的外侧入路，为保护皮瓣血运，需于拐角处须自皮肤切开经皮下组织直达跟骨外侧皮质，避免皮肤分层，注意避免以拉钩暴力长时间牵拉造成皮瓣处脂肪坏死，可以应用3枚2.0克氏针代替拉钩牵开近侧皮瓣，可以最大限度防止拉钩对皮瓣的压迫。清理骨折后，复位跟骨后关节面及跟骨体，外侧以拉力螺钉结合跟骨钢板固定，骨折固定后逐层缝合伤口。术后棉垫加压包扎，由于此切口愈合时间较长，为避免早期伤口裂开，建议术后3-4周拆线。此术式对于那些跟骨后关节面粉碎的骨折及高能量导致的跟骨体严重畸形病例，是最适宜的方法。
推荐：扩大的跟骨外侧入路，是治疗严重跟骨骨折的基本方法，需要仔细操作以避免合并症（专家推荐率：100％；强烈推荐率：86.8％）。
▲ 扩大外侧入路治疗跟骨骨折
（2）跟骨骨折撬拨复位
推荐：跟骨骨折撬拨复位，手术微创，适用于平片分型为舌型的骨折（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.6%）。
▲ 撬拨复位治疗跟骨舌型骨折
（3）跟骨骨折小切口手术
小切口适用于相对简单的跟骨Sander II/III型骨折，显著降低了术后切口皮肤坏死风险。
需要注意的是：（1）此种术式暴露有限，并不适用那些关节面粉碎、跟骨体畸形严重的骨折；（2）小切口实际上增加了手术的难度，注意骨折复位效果；（3）仍可能出现术后切口皮肤坏死。
推荐：跟骨小切口可以明显减少皮肤坏死风险，对于适宜病例可以更多应用（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.7%）。
▲ 跗骨窦入路治疗跟骨骨折
骨折固定物的选择应根据患者的皮肤情况和所选用的术式进行选择。
对于撬拨复位，克氏针和空心钉是最好的选择。跟骨小切口则可以选用跟骨外侧微创钢板或是空心钉及克氏针。而对于传统的外侧扩大入路，克氏针结合螺钉或是跟骨外侧钢板均可使用，锁定钢板仅针对那些跟骨粉碎，普通螺钉很难把持骨折的病例更有优势。
推荐：跟骨骨折内固定物需根据手术的术式和骨折的严重程度选择（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.6%）。
推荐：对于跟骨骨折多数患者不需植骨，仅对于后关节面骨块不能以内固定维持复位的病例才需要植骨（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.7%）。
对于跟骨骨折切口的缝合，尤其是传统的外侧“L”形切口，应当采用逐层缝合的方式。而逐层缝合可以有效地通过对深层皮下组织的缝合减小切口拐角处表层皮肤张力，从而降低皮肤坏死的风险。
推荐：跟骨骨折手术后切口的缝合建议采用逐层缝合的方式（专家推荐率：94.7%；强烈推荐率：73.7%）。
跟骨骨折术后皮坏死，与引流管的留置无关，但是考虑到如果不放置引流，术后骨质渗血较多，如果没有能够及时换药，可能会造成局部伤口皮肤糜烂，从而促进皮肤坏死的发生。故建议跟骨骨折手术后放置引流管。
推荐：跟骨骨折手术后建议常规放置引流管（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.3%）。
推荐：跟骨骨折手术后建议常规2周石膏固定（专家推荐率：89.5%；强烈推荐率：36.8%）
推荐：患者术后一旦清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1-2小时后即可恢复正常饮食。（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：72.1%）
推荐：患者术后无需去枕平卧，可采取半卧位；鼓励患者术后当天或第二天下地进行必要的活动（专家推荐率：100%；强烈推荐率：71.1%）
推荐：跟骨骨折患者的术后镇痛推荐使用神经阻滞联合规律 “背景剂量”的NSAIDs类药物，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵。（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75%）
推荐：所有患者均应在手术结束前30分钟给予预防性止吐药物。（专家推荐率：97%；强烈推荐率：47.8%）
推荐：跟骨骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：84.2%）
推荐：制定切实可行的出院标准，并对患者进行至少6个月规律随访（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.6%）
本文摘自《中华骨与关节外科杂志》2020年2月第13卷第2期。
通讯作者：吴新宝，裴福兴，余斌，柴益民，张堃，武勇