第三节 游戏障碍
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游戏障碍是指一种持续或反复地使用电子或视频游戏的行为模式，临床特征主要表现为游戏行为失控，游戏成为生活中的优先行为， 不顾后果继续游戏行为，并持续较长时间。根据游戏的种类分为线上游戏障碍（gaming disorder, predominantly online）和线下游戏障碍（gaming disorder, predominantly offline）。随着全球范围内游戏玩家数量的迅速增长，游戏障碍的发病率逐渐增高。游戏障碍患者以男性、儿童青少年人群为主，亚洲国家患病率可能高于欧美国家。中国多项相关调查研究显示，游戏相关问题患病率为 3.5%～17%。综合既往相关研究结果，游戏障碍患病率约为 5%。游戏障碍患者可能的心理学特征及危险因素包括：有明显的个性问题，如抑郁、自卑、孤独、社交焦虑、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足等，导致回避社会，很容易转向虚拟空间去实现与人交往的满足。
一、病理、病因及发病机制
国内外研究显示，游戏障碍与神经生物学、心理学、社会学及成瘾游戏的特征等多种因素相关。
（一）生物学因素
游戏障碍患者的脑影像表现类似物质使用所致障碍和赌博障碍患者，存在额叶多个区域、腹侧和背侧纹状体等脑区的结构和功能异常。执行控制功能下降，在做出选择时具有更强冲动性，认知灵活性降低等。游戏障碍患者中脑多巴胺转运体水平下降，多巴胺受体占有率降低，提示与愉悦及认知控制相关的神经传导发生改变。游戏障碍患者丘脑、左侧后扣带回白质的各向异性值高于健康被试，丘脑白质纤维异常可能与成瘾者对游戏奖赏的敏感性增加有关。但这些脑功能异常与游戏障碍之间的因果关系尚待进一步阐明。
（二）心理因素
游戏障碍患者可能具有高冲动性、高神经质、内向等性格特点。有些可能具有攻击性和暴力问题，部分还存在情绪调节不佳、孤独、低自尊、低自我效能感、低生活满意度、感知压力较大、抑郁焦虑等问题。此外，个体对于自身能否控制游戏行为的感知也是预测游戏障碍的重要因素。
（三）社会和家庭因素
在欺凌者、受害者、有游戏成瘾朋友的人群中，游戏障碍发生率较高。社会支持和人际沟通不足、师生关系或同学关系不良、学校氛围较差等也与游戏障碍的发生相关。父母的受教育水平和教养方式与儿童青少年游戏障碍的发病风险有关；家庭关系不和谐、单身或离异等与成人的游戏障碍发病风险有关；监护人不能陪伴或监护不力的儿童青少年可能有更高的发病风险；良好的社会支持系统可能是游戏障碍的保护性因素。
（四）成瘾游戏的相关特征
成瘾游戏如大型多人在线角色扮演类游戏，多是基于“强迫循环”（compulsion loop）或“核心循环”（core loop）设计原理精心为玩家设计的。“强迫循环”或“核心循环”原理是通过一种习惯性、设计好的活动链，使获得性神经化学奖励（多巴胺释放）渐进性递增出现。在电子游戏设计中，强迫循环被有意地用作玩家的外在或潜在动机，如通过增加游戏时间、充值、抽奖等方式才能获取稀有装备、皮肤、尊贵权限的游戏设定。主题明确、操作简单、兼具社交功能、控制感强的游戏，更能够使玩家产生积极和沉浸体验，提高玩家的忠诚及参与度，使成瘾性增加。
二、临床特征与评估
（一）临床特征
游戏障碍患者的临床表现具有以下 5 个特征：
1. 持续或反复的游戏行为模式。
2. 失控性游戏行为，表现为无法控制游戏行为的发生、频率、持续时间、终止时间等。
3. 相比其他兴趣及日常活动，游戏行为成为生活优先事项。
4. 尽管游戏造成负面后果（如人际关系破裂、职业或学业受影响、健康损害等）仍然无法停止。
5. 游戏行为模式导致明显的个人、家庭、人际关系、学业、职业或其他重要功能领域损伤。
同时游戏障碍患者还可能伴有以下问题：
1. 性格改变：孤僻懒散、撒谎、逆反敌对、兴趣改变。
2. 心理问题：如强迫性人格、人际关系障碍、焦虑抑郁、敌对、偏执突出、躯体化症状等，过度沉溺电子游戏提供的虚拟角色往往容易导致迷失自我、对现实中的自我缺少正确认识，诱发多种心理问题。
3. 躯体问题、精神行为问题：躯体问题包括睡眠不足、昼夜节律紊乱、营养不良、胃溃疡、癫痫发作等，严重者可因久坐形成下肢静脉栓塞，甚至引发肺栓塞而猝死；精神行为问题包括易怒、焦虑、攻击性言行、抑郁、负罪感等。
4. 共病：游戏障碍常与注意缺陷多动障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、睡眠障碍、人格障碍、社交恐惧症等其他精神障碍共病。
（二）临床评估
重视在普通人群尤其是儿童青少年中对游戏障碍进行筛查评估， 做到早期识别、早期诊断与早期干预，对于改善干预效果、提高成本效益、减少患者及其家庭的痛苦和负担、改善患者生活质量具有重要意义。
推荐使用美国精神病协会推荐的网络游戏障碍诊断的 9 条标准进行快速判断。量表内容和评分方法见表 16-2。
游戏障碍患者可能伴有多种躯体或精神行为问题，应对疑似患者进行全面系统评估。评估内容包括：
1. 是否有游戏障碍及其严重程度。
2. 是否有躯体健康问题或精神健康问题。
3. 学业、职业、人际关系、家庭关系、生活质量等社会功能情况及与之相关的背景信息。
4. 游戏障碍合并其他精神行为障碍情况。
5. 影响治疗及康复的保护因素和危险因素（如患者治疗依从性、自我效能感、家庭及社会支持情况、社会经济水平等）。
6. 对预后的判断等。
表 16-2 DSM-5 网络游戏障碍诊断的 9 条标准
1. 你是否花大量时间想着游戏？即使你没在玩的时候却在计划什么时候能再玩？（是/否）
2. 当尝试去减少或停止游戏或当你不能玩时，你是否感到不安、暴躁、易怒、生气、焦虑或悲伤?（是/否）
3. 为了得到与过去同样的兴奋度，你是否感到需要增加玩游戏的时间、玩更刺激的游戏或使用更强的装备？（是/否）
4. 你是否觉得应该少玩，但是未能减少你花在玩游戏上的时间？（是/否）
5. 因为游戏，你是否对其他事物丧失了兴趣或减少了其他娱乐活动（爱好、会见朋友）的参与度?（是/否）
6. 即使知道负面后果（比如没有得到足够的睡眠、上课/上班迟到、花太多钱、同他人争吵或忽视了重要的职责），你是否会继续玩游戏？（是/否）
7. 你是否会向家人、朋友/他人撒谎玩游戏的时间，或尽力不让家人/朋友知道你玩游戏的时间?（是/否）
8.你是否用玩游戏来逃避或忘记个人问题或缓解不舒服的感觉比如内疚、焦虑、无助或沮丧？（是/否）
9.你是否因为游戏威胁到或失去重要关系、或工作、教育或就业机会？ （是/否）
计分标准：满足 9 条中的 5 条即诊断为网络游戏障碍。
三、诊断及鉴别诊断
推荐根据 ICD-11 的前述临床表现特征进行游戏障碍的诊断。但诊断时除关注临床特征以外，还应注意病程标准，即上述游戏行为模式持续存在或反复发作并持续至少 12 个月，但如果症状足够严重且满足其他诊断要点，持续时间可短于 12 个月。
注意临床上需区分游戏障碍与正常游戏行为。对于游戏产业相关个体而言，高强度的游戏行为可能是其职业内容的一部分，不应诊断为游戏障碍。
注意对危害性游戏行为、赌博障碍、精神障碍（如焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、人格障碍等）及物质使用所致障碍进行鉴别，游戏行为常常与物质（特别是酒精）使用共存，如果同时满足两种障碍的诊断标准，可考虑共病诊断。
四、治疗原则
（一）治疗原则
1.预防为主：针对高发人群进行预防性干预，可以显著减少游戏障碍发病率及疾病负担。
2.基于循证证据进行干预。
3.符合伦理：尊重人权和患者尊严，不损害患者健康及利益。
4.综合干预：目前还没有针对游戏障碍的特效干预手段。由于患者常伴有躯体或精神疾病，需要心理治疗、药物治疗等多种手段结合进行个体化的综合干预。在综合干预过程中，需要医疗卫生机构、学校、家庭、社会等多方面的协调及监督。
（二）干预方式
近年来有不少关于游戏障碍治疗及干预的研究或临床实践提示， 将社会心理干预、药物治疗、处理共病等结合的综合治疗对改善游戏障碍患者预后有益，主要措施包括：
1. 社会心理疗法
认知行为治疗、动机激励访谈、家庭治疗等社会心理干预对减少游戏障碍者的失控性游戏行为、增强戒断动机、纠正认知偏差及促进长期康复有效。
2. 药物疗法
目前尚无针对游戏障碍的具有临床适应证的药物，药物治疗缺乏临床研究证据，但游戏障碍患者可能存在精神、躯体等健康问题以及共病问题，需要药物对症治疗。
3. 物理治疗
目前仅有少量研究对游戏障碍患者进行重复经颅磁刺激等干预， 可增加大脑控制功能或降低玩游戏的冲动，但仍缺乏大样本一致性研究。
五、疾病管理
（一）预防
建立包括普遍性预防、针对性预防、早期发现及治疗等措施的三级预防体系，消除或减少致病因素，提高青少年等高危人群的心理健康水平，对于减少游戏障碍的发生和复发、促进患者及时获得诊疗、降低危害至关重要。
（二）康复与管理
游戏障碍治疗目标是通过社会心理康复和后续管理，预防复发， 促进社会功能恢复、回归社会。经过治疗、病情趋于稳定的患者，应继续接受巩固性的心理治疗，必要情况下按时按量服药，防止复发。做好出院患者的定期随访工作，使患者能够接受及时的、有针对性的医疗指导和服务。动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。
需要强调的是，游戏障碍具有慢性复发性特征，在干预起始阶段、干预过程中及康复期都需要对游戏障碍症状及严重程度进行评估。