盘点：“中国特色癌” 肝癌的治疗方式有哪些？
我国是肝癌大国，每年新增肝癌病例约40万例，平均每4分钟就有3人患肝癌，每年新发和死亡患者约占全球总数的一半，并且至今发病率仍没有呈现明显下降的趋势。很多知名人士均因肝癌而去世，如：伟大的革命家孙中山先生、人民楷模焦裕禄、著名诗人汪国真、港星沈殿霞等。
国内外肝癌治疗差异
由于恶性程度高，早期无特异症状，同时又缺乏有效的治疗药物，肝癌死亡率与发病率居所有癌症之首。根据《柳叶刀》2018年数据统计：我国肝癌五年生存率仅14.1%，生存率远低于美国、日本等发达国家。
中美日肝癌五年生存率数据
数据来源：《柳叶刀》2018年最新统计
美国注重手术、放化疗、免疫、靶向相结合的综合治疗，并且在新药上优势明显（大多数新药及新疗法来自美国）。日本则是预防医学做的非常好的国家，所以在早期筛查和外科手术上占很大优势。国内更多的是依赖医生个人临床经验，循证医学理念欠缺，对肝癌的防治和治疗上任重道远。
那么，国际推荐的肝癌规范化治疗方式有哪些？
肝癌是起源于肝脏细胞的癌症，最常见的肝癌是肝细胞癌（HCC），也是全球癌症相关死亡的第三大原因。其他类型的肝癌，如肝内胆管癌和肝母细胞瘤，相对少见。目前全球对于HCC的通用治疗方法尚未达成共识，与长期生存率相关的几种HCC的治疗方案包括：肝移植、手术切除与射频消融术。
临床上对治疗方案的选择较为复杂，必须考虑多种因素，包括肝脏功能、肿瘤位置与范围、患者一般情况等。通常对HCC患者的评估需要由多科团队共同完成，包括肝外科医师、放射科医师、介入放射科医师、肿瘤放疗科医师、移植外科医师、肿瘤外科医师、病理科医师与肿瘤内科医师。
国际推荐肝癌七种标准治疗
美国国家癌症研究所推荐肝癌的标准治疗方式主要有以下七种：
筛查中小于1cm的病变，每三个月随访一次即可。
若肿瘤小且肝功能好，医生会建议做部分肝癌切除手术。但最终手术与否还取决于肿瘤在肝脏内的位置，患者的肝脏功能和整体健康状况。
肝脏移植：将患者病变肝脏移除，替换为健康的肝脏。肝移植手术只是一小部分早期肝癌患者的选择。如果患者需要等待捐献的肝脏，则需要先进行其他治疗。
消融治疗可以清除或破坏组织。临床上有多种不同类型的消融术用于肝癌治疗:
1) 射频消融术: 特殊的针头直接插入皮肤或通过腹部的切口到达肿瘤处。高能无线电波会加热针头并破坏癌细胞。
2) 微波疗法: 一种将肿瘤暴露在微波产生的高温下的疗法，可以破坏和杀死癌细胞，或使它们对放疗和某些抗癌药物更加敏感。
3) 经皮乙醇注射: 用细针直接将乙醇(纯酒精)注射到肿瘤中杀死癌细胞。通常采用局麻，但如果患者肝脏有多个肿瘤，则可采用全麻。
4) 冷冻消融: 一种利用仪器冷冻和破坏癌细胞的疗法，也称为冷冻疗法和冷冻手术。
栓塞治疗是用药物通过肝动脉阻断或减少血液流向肿瘤。当肿瘤得不到它所需的氧气和营养时，它就不会再继续生长。
栓塞治疗是用于不能进行手术或消融治疗，且肿瘤未扩散到肝脏以外的患者。
栓塞治疗主要有两种:
1) 经动脉栓塞(TAE): 在大腿内侧做一个小切口，然后插入导管进入肝动脉。一旦导管到位，就会注入一种阻断肝动脉和阻止血液流向肿瘤的物质。
2) 经动脉化疗栓塞(TACE): 也称为化疗栓塞。此过程类似于TAE，除了一种抗癌药物。大部分抗癌药会聚集在肿瘤附近，只有一小部分药物到达身体其他部位。
靶向治疗是一种利用药物或其他物质识别和攻击特定癌细胞而不伤害正常细胞的治疗方法。成人肝癌可以用靶向治疗药物治疗，阻止细胞分裂，阻止肿瘤生长所需的新血管生长。
目前FDA批准的肝癌靶向药有：
索拉非尼（多吉美）
瑞戈非尼（Stivarga）
纳武单抗（Opdivo）
乐伐替尼（Lenvima）
帕博利珠单抗（Keytruda）
卡博替尼（Cometriq）
放疗即利用X射线或其他类型的射线来破坏癌细胞或阻止癌细胞生长。
放疗的两种方式:
1、体外放疗:
a.三维适形放射治疗：利用计算机制作肿瘤的三维图像，并使辐射束与肿瘤相匹配。这使得高剂量的辐射可以到达肿瘤，对附近健康组织造成的伤害更小。
b.立体定向体放射治疗：在每次放疗过程中，机器将能量束精准地对准患者的身体。通过让病人在同一位置进行治疗，对周围健康组织的损害就会减少。
c.质子治疗：放疗的一种。由于能量高、穿透力强，质子入射人体后能量损失小、散射线少，肿瘤局部接受高剂量照射的同时，降低周围正常组织器官受照剂量。质子治疗是一种有前景的外部放射治疗方法，具有毒性发生率低、临床效果好的优点。
厚朴方舟肝癌质子治疗案例分享：
X先生，TACE术后坏死性肝癌2年余，国内治疗方案：手术+介入栓塞治疗+射频消融术，后续建议肝移植。通过厚朴方舟赴日治疗，经过日本专家评估，适合质子治疗，经过几个周期质子治疗，患者血检结果显示：PIVKAII由治疗前的2163下降到253，疗效显著。
2、体内放疗：使用一种被密封在针头或导管等中的放射性物质，直接放置在肿瘤的内部或附近，将癌细胞杀灭。
放射治疗的方式取决于治疗癌症的类型和阶段。体外放射治疗用于成人原发性肝癌的治疗。
另外，针对不同临床分期，原发性肝癌的治疗方式均不同。
无主要血管浸润的局灶性肝细胞癌，即肝内单发实体病灶或数量有限的多发病灶（3个结节，每个直径均小于75px）约占所有HCC的30%。对于肝脏储备功能良好的患者，小型单发结节的HCC可以选择三种可能根治的疗法（即肝移植、手术切除与射频消融术）。在经过仔细挑选的患者人群中，手术切除与肝移植可以带来更好的临床效果，通常为根治性治疗方案的首选。
当肝细胞癌（HCC）无法经切除或消融术进行根治性治疗时，常见的首选治疗是TAE，其次是其次是全身化疗、靶向治疗、放疗及临床试验。很多随机对照临床研究对比了TAE、TACE与支持性治疗的效果。这些研究在患者基线人口统计学与治疗上存在异质性。其中两项研究发现TAE-TACE相对于支持治疗的优势[1][2][3]。TAE尚无标准化治疗方法（如栓塞剂、化疗药物与其剂量、治疗方案）。但一项分析显示，TAE-TACE比支持性治疗更能改善生存率[1]。
参考来源：
1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40, 1999
2. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001
3. Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-7, 2009
4.https://www.cancer.gov/types/liver/patient/adult-liver-treatment-pdq
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