病例分享（2020.9.28）：慢性肾衰长期腹透合并扩张型心肌病，又患肺癌，手术与否如何决策？

金华的某A，今年64岁，前些天内科让我去会诊，说她有肺结节，是不是肺癌，需要怎么治疗。去问了某A，她说肺结节已经2年多了，也没什么舒服，所以没有去管它。因为电脑里找不到2年前的图像了，但报告还有，我们来看看当时的报告：

可见当时即有右肺上叶磨玻璃影，建议其靶扫描。还有心脏明显增大，心包腔大量积液的异常情况。

靶扫描的结果报告是右上肺结节考虑恶性病变，建议其病理学检查，意即穿刺活检或手术切除病检。

但大概因为没有症状，当时某A及家人并没有按医生的建议采取进一步的检查或治疗措施。因为其肾功能衰竭的原因，倒时后续也多次住院及检查。我们再来看有什么变化没有：

上面诸图是2019年8月份的胸部CT，可见是右肺上叶磨玻璃结节，密度较低，但轮廓却较为清楚，其内有细条状密度增高影。

肿瘤还是要考虑肿瘤性质的，但若继续观察下一股也不影响预后。时间又过去一年，2020年8月份又查了胸部CT扫描，得到如下图像：

病灶仍在，且较1年前有所进展，范围略有扩大，密度也有增高，实性成份的区域也有所增多，还在有的层面见到明显的血管进入病灶内。其实这已经肯定是肺癌了，可能已经微浸润或浸润性了，当然总体密度还不高，有时病理出来也有可能是原位腺癌的。

那么，某A的右上叶结节到底要不要干预，需不需要手术切除呢？毕竟她还合并了诸多慢性病，最主要的肾功能衰竭，每天是靠腹膜透析生存着的，一天要透3次！此外还有合并扩张性心肌病、高血压、心房颤动、冠心病、胃炎、动脉硬化等许多慢性疾病。特别是肾功能不好，手术风险明显要高于其他人。下面是这次从内科出院时给的所患疾病的诊断：

心脏的问题到底如何？我们来看其不同时期的心脏彩超：

2018年时存在全心增大，主动脉增宽，肺动脉增宽，并有中度三尖瓣、二尖瓣反流，甚至还有心包积液。显然心脏情况是严重而糟糕的。

到了2019年时，示主动脉增宽伴中度反流，左心增大。但从描述情况好于前一年，考虑前一年是合并心性心衰时的表现可能性大。

到了2020年，主要示主动脉增宽、双房增大，感觉上比去年的心脏情况也要好一些。所以我的判断，心脏情况应该能够耐受相对简单的全麻手术。

那么我们把某A手术与否的利弊撸一下，看看到底是开好，还是不开好？

• 病情：患者慢性病许多，但要紧的是肾衰与心肌病。目前右上肺结节考虑是早期肺癌，虽然已经2年了，是较为惰性的，但今年的图像与去年相比是有所进展的。

• 开刀的益处：完全去除病灶，早期肺癌尚在磨玻璃阶段，基本上是治愈了；

• 开刀的弊端：全麻、创伤、合并慢性病下风险较大，心脏事件发生的概率以及肾功能影响，真正严重时可能引起多脏器功能衰竭（可能性当然应该不大）；

• 不开刀的话：虽然没有手术相关风险，但肿瘤较前有所进展的情况下，基本应该会进一步发展。若继续进展后，如何解决？对于肾功能衰竭要每天腹透的病人，又有扩张型心肌病，还有高血压、房颤等，届时能吃得消化疗吗？能接受放疗吗？还是靶向治疗免疫治疗是不是副作用会明显，会影响机体比较明显，能耐受否？难不成都吃不消的话，到时候吃中药？显然若不手术切除，进展后的处理同样非常棘手！何况，其他的保守治疗都非根治，而只是姑息延长而已。

个人以为，利弊放一起看，手术还是值得做的。那么是做简单的楔形切除，还是先楔切后若快速切片示浸润性癌再肺叶切除呢？

• 只做楔切的好处：手术简单，胸内操作就几分钟，对呼吸循环影响都更小，术后恢复更快。如果事实性肿瘤没有转移（包括淋巴结转移及气腔内播散等），那么切缘阴性的楔切与肺叶切除治疗效果上不会有明显区别。

• 楔切的坏处：如果事实上存在N1的转移，那么只楔切无法评估淋巴结情况，造成实际的中期误以为是早期，本应术后辅助治疗的没有用上，但对某A来说，即使是中期也吃不消术后辅助治疗。

• 肺叶切除的利弊：虽然更符合肺癌手术原则，但创伤更大，手术时间更长，对机体的干扰更明显，术后并发症的发生率也高于楔形切除。在事实没有转移的情况下，其实是切除了过多的肺组织。对于某A来说，显然不合适。

所以最后我们的意见是：要不要手术切除？要切除！怎么切？切多少？单孔胸腔镜下切，不管病理类型都打定主意只做楔形切除！

这样的决策医疗组讨论认为是最优解！兼顾各方面的利弊。与家属充分沟通后手术安排在2020.9.28进行，予以先由影像科陈明高主任帮忙医用腔定位，在其右胸壁开一约2.5-3厘米的单切口，完成胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。标本如下：

剖开的地方，偏灰白的就是肿瘤。病理报告示：原位腺癌。具体仍有待常规石蜡切片报告。

我们是基层小医院，我以为与大家分享肺结节治疗的理念，临床决策的思路非常重要。希望能对广大肺结节患者，对同样处在基层医院的胸外科医生带来启示，能有所帮助！