李东垣脾胃升降理论浅识
朱祥麟 湖北鄂州市中医医院
[李东垣脾胃升降理论浅识
李东垣乃金元时期补土派大家。其学说以脾胃为核心，旁及其它脏腑，阐明元气与阴火的矛盾变化；其病理机制主要是建立在以脾胃升降机能失调的基础之上，独具特色，至今仍有临床指导价值。因此，有必要对东垣脾胃升降理论作深入的探讨。
对脾胃升降机能的生理认识
《内经》认为自然界一切事物都处在运动变化之中。其运动形式可概括为出入升降，若“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入则无以生老壮已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，元器不有”。李东垣指出：“万物之中，人一也。呼吸升降，效象天地，准绳阴阳”（《脾胃论》）。他阐发《内经》“人与天地相参”的观点，认为人体呼出吸入，升清降浊进行新陈代谢，人生长壮老的过程，是符合“天地阴阳生杀之理”的。而且他认为呼出吸入虽与升清降浊有所不同，其实出入只是升降的另一种表现形式。故说“根于外者，名曰气立，气止则化绝；根于内者，名曰神机，神去则机息，皆不升而降也”（《脾胃论》）。在他看来，升降运动几乎是事物运动的根本形式，而且升的运动是矛盾的主要方面，若“皆不升而降”，生命也就要终止了。
李东垣说：“《经》言岁半以前天气主之，在乎升浮也；岁半已后，地气主之，在乎沉浮也。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”一年四季春升夏浮秋降冬沉，符合阴阳运动规律。人体则以脾胃为枢纽，体现出升降浮沉的运动。“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”他把精气的上升输布比做春夏升浮长养，把糟粕下泄比做秋冬的降沉收藏，这也符合阴阳运动的规律。而且唯有脾胃之清气上升，才能产生机体所需营养热能，故说“胃气平和，荣气上升，始生温热，温热者春夏也”，这是机体进行升降浮沉运动的能量来源。
李东垣还认为，天地有春夏之升浮，而继之能转化秋冬之降沉，乃因中土斡旋其间。如说“四时者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾土中造化也”（《内伤外辨惑论》）。天人合一，其脏腑气性以应四时。《素问释文》说：“肝气温和，心气暑热，肺气清凉，肾气寒冽。”脏腑气性机能赖脾胃升降作用保持正常。《血证论》说：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。”脾气上升，浊气归心，心得血荣，心气自振；食入于胃，“散精于肝”，血藏于肝，肝主疏泄正常；脾气上升，散精上归于肺，肺得充养，则宣发肃降有权；脾气上升，输布浊阴于五脏，五脏盛，乃能泻，肾精方得充沛收藏。脾居中州以运四旁，主要赖其升清机能的正常。
脾胃相表里，脾足太阴经从足上行属脾络胃，胃足阳明经从头下行属胃络脾，故脏腑之气各应顺其经脉的走向循行。《素问·五脏别论》说：“五脏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏”，故脾气以上行为顺，胃气以下行为顺，一上一下，有升有降，生机不息。在脾胃升降这对矛盾中，脾气升清占主导方面。只有脾胃健运升降有常，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。故《临证指南》说：“脾宜升则健”，又说：“胃宜降则和”，扼要地总结了脾胃升降机能的生理特点。
脾胃升降失常病理机制
因为“阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足，故曰阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上”（《素问·太阴阳明论》）。若饮食劳倦损伤脾胃，则脾气下陷，胃气上逆，升降失调而为病。李东垣说，若“损伤脾，真气下溜，或下泻而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气而百病起矣，或久升而不降亦病焉”。其证“怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。若胃失和降，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，则生内热，“胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面”。脾病与胃病可相互影响，“胃既病则脾无所禀受……故亦从而病焉。……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。然在脾胃升降失调的矛盾中，主要矛盾是脾失升清，以致阴火窃发上干，“胃既受病不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上干”，脾胃不足，六腑失养，五脏无所禀受，其所属组织器官亦为之病。所谓“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。
五脏的气性功能各不相同，其为病临床症状亦异。若因内伤脾胃，升降失调，导致脏腑经络、四肢九窍的病变，虽其证候复杂，但却反应出元气与阴火共同的矛盾特征，这一观点，贯穿于李氏整个理论与实践之中。
如脾失升清，则肺失所养而病。东垣说：“饮食入胃，其荣气上行，以输于心肺，以滋养上焦之皮肤腠理之元气”；若脾气不升而反下流，“其心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也”（《内外伤辨惑论》）。若脾为湿困，清阳不升，肺失所养，肺卫不足，“则兼见肺病，洒晰恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”。若脾气下流，谷气不得升浮，致阴火上冲，肺失肃降，“则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”。
脾虚不能升清，则气血不能上滋于心，心血不足，心火浮动，“致使心烦而乱，病名曰悗，悗者心惑而烦闷不安也，是清气不升，浊气不降，清浊相干。乱于胸中，使周身气血逆乱。”心失血养是清气不升，阴火不潜是浊气不降，这也是升降失常的一种表现。心主身之血脉，故不独心悗，且影响周身气血亦乱。如妇人可见“经水不时而下，或适来适断，暴下不止”（李杲《兰室秘藏》人民卫生出版社影印，1957年）；或“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔开大”（《兰宝秘藏》），以致形成内障眼病等等。
李东垣认为脾阳升清也与胆气春升是相辅相成的。“胃气、谷气、元气、甲胆上升之气一也，异名虽多，只是胃气上升者也”，说明甲胆少阳之气赖胃气以化生，而肝胆的升发作用又有助脾胃的升降功能。故说“少阳行春命，生万化之根蒂也，更少加柴胡，使诸经右迁，生发阳明之气”，若“胆气不升，则飧泄肠澼不一而起”。
肾之元气，“乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，若脾失升清，“肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作”（《内外伤辨惑论》）。说明脾气下陷，肾间阴火沸腾上冲，是内伤发热的病机之一。或脾虚湿气下流乘肾，“则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地”，由于肾主生殖，司月经，若“脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止”（《兰宝秘藏》）。此皆脾失升清，影响于肾所产生的病变。
综上所述，凡脾失升清，则元气不足，影响相关脏腑功能衰退；同时，又致阴火妄动，即为浊气不降，影响有关脏腑机能失调。但在升降失调的矛盾之中，脾失升清是矛盾的主要方面；所以在元气与阴火的矛盾之中，元气不足是矛盾的主要方面；因而，涉及脏腑功能衰退与失调的矛盾之中，则功能衰退是矛盾的主要方面，此即东垣的基本病理观点。
升降浮沉用药宜忌
李东垣以脾胃为人身之本，特别强调脾胃升发的重要作用，认为脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。因此在治疗上则着重益气升阳。他说：“此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当以《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”他是从调整脾胃升降着手治疗脏腑机能失调疾病的。如四时治疗疾病，“补之以辛甘温热之剂及味薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也……在人之身乃肝心也。但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泻之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身是肝肾也”。说明辛甘温热之剂有助肝气的升发与心阳的温煦，酸苦寒凉之剂有助肺气肃降与肾气蛰藏。可见辛甘温热益元气，甘苦寒泻阴火不独能调治脾胃的升降功能，还可调治由脾胃所及的肝心肺肾四脏的疾病。
李东垣创立的代表方剂如补中益气汤，即以黄芪益肺气而固卫，党参、甘草补脾元泻阴火，白术健脾气而除湿，当归和血，柴胡、升麻辛以升阳，并引诸甘药上升，陈皮助阳气上升又散滞气，合而成辛甘温之剂补其中，升其阳，元气足则阴火敛，故为甘温除热之名方。同时亦须根据证情而佐以甘寒苦降之药，如黄连、黄芩、黄柏、朱砂安神丸等以直泻阴火，因为阴火的潜降又有助于元气的恢复。但泻阴火之药可暂用而不可久用，因恐其泻阳气而反陷。所以补气升阳是基本大法，而潜降阴火乃权宜之计。东垣说：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有苦甘大寒之剂，亦非独用也，以火酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肝肾之下，此所谓升降浮沉之道。”可见用火酒炮制苦寒泻火沉降之药，能使其先升后降，则苦寒既不伤阳而复又能去其阴火。李时珍说：“酸寒无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也。而升者引以盛寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶，此非窥天地之奥而达造化之权者不能至此。”（《本草纲目》）对升降浮沉用药法予以高度评价。
李东垣还认为：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不升……”大法云：“汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”这样，他便将汗法赋予新义。认为升麻、柴胡、葛根、二活、防风等辛温之药不能作汗法用，而是取其风燥升阳，使脾胃之气升浮，生长之气旺盛。他说：“泻阴火以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是命阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分而令走九窍也。”风药不但升脾阳，而且有助肝胆之气的升发。阳气升发，便起着泻阴火的作用。在用这类升浮药物的同时，往往同时用以甘温益气的药物；则升阳而不伤元气。这种配合法，既能升脾阳燥脾湿，又能益元气散阴火。方如升阳散火汤，升阳除湿防风汤等为其代表方剂。
李东垣还根据《内经》“必先岁气，毋伐天和”之教，十分重视随四时气候变化用药，强调本四时升降浮沉之理，如春夏助其升浮，秋冬助其降沉。由于四季之温热凉寒过则为灾，故“如春有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾加大寒之药；秋月有疾加温气药；冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也”，但若“变生异证，则当从权施治。假令病人饮酒，或过食寒，或过食热，皆可以增病，如此则以权衡应变之药，岂可常用之”。可见其立法处方，既法天地阴阳之理，遵循升降沉浮之常道，但又根据病情灵活应变。这种顺天气调根本、御时邪防新病的用药法，对后世颇大影响。如清叶天士在临床上也很注意本四时气候而用药。在脾阳不升、元气不足、阴火内生的疾病中，李东垣提出了“病禁”的问题，认为药物饮食皆有所禁忌。李东垣说：“如阳气不足阴气有余之病，则凡饮食之药，忌助阴泻阳。诸淡食及淡味之药泻升发以助收敛也；诸苦药皆沉，泻阳气之散浮；诸姜附官桂辛热之药，及湿面酒大料物之类，助火而泻元气，生冷硬物损阳气，皆所当禁也”。他在预防和临床治疗方面，都时刻注意顾护脾元，以利恢复和维护脾胃的升降机能。
李东垣升降浮沉理论，是为补土派学术理论之核心观点。