指南速递 | 结直肠恶性息肉的识别与管理策略（2020年）
结直肠恶性息肉
结直肠癌大部分是由结直肠息肉发展而来。当部分结直肠息肉的基因突变逐渐积累即发展为高级别上皮内瘤变并最终形成黏膜下浸润癌。据文献报道，在结直肠息肉中癌变的发生率约为0.2%~5%。与以日本为代表的亚洲国家的观念不同的是，欧美国家认为侵犯粘膜下层组织方能定义为癌，而结直肠恶性息肉特指癌细胞侵犯粘膜下层但未侵犯至固有肌层的结直肠病变。最近美国结直肠癌多协会工作组（US-MSTFCC）发布了结直肠恶性息肉识别与管理策略的指南，本文将对其内容进行部分摘译与解读，以期为指导结直肠恶性息肉的临床诊治提供参考。
一、背景
结直肠恶性息肉是临床结直肠癌的早期形式。在大部分患者中肿瘤组织侵犯黏膜下层即会引起潜在的淋巴和血行转移，而转移的风险往往与病变的一些内镜和组织学特性密切相关。
临床中常常会遇到内镜下切除的结直肠息肉若存在黏膜下浸润时是否需要追加外科手术的问题。部分恶性息肉可经内镜完全切除，因肠壁及邻近淋巴结残留的风险非常低，而亦有一些恶性息肉在内镜下切除后最好追加外科手术，因为存在残留和/或淋巴结转移的高风险。对于恶性息肉患者选择最优的治疗手段——内镜随访还是外科手术——可以最小化残留与复发的风险并避免不必要的手术。
US-MSTFCC指南的目的即为指导临床内镜医师如何评估病变与癌相关的内镜下特征，探讨恶性息肉经内镜下切除后是否追加手术的影响因素，并讨论这些因素如何指导内镜治疗策略。
二、方法
该指南通过检索1980年1月至2018年12月的英文文献，经过美国胃肠病学院（ACG）、美国胃肠病协会（AGA）和美国胃肠内镜协会（ASGE）多协会讨论通过并发布。证据质量和推荐强度根据GRADE系统分级（表1）。
该指南针对临床常见的6大关键问题，推荐意见以问答的形式呈现。这些问题涵盖三大方面，一是内镜下如何识别存在黏膜下深层浸润的结直肠息肉，此类息肉应当直接外科手术；二是当发现高危黏膜下浅层浸润的结直肠息肉时最优的内镜下切除技术和标本处理方法；三是对于内镜下切除的息肉当发现存在黏膜下浸润时如何权衡手术的风险获益。值得注意的是，该指南不包含炎症性肠病相关息肉的处理内容。
三、结直肠恶性息肉的定义
指存在肿瘤黏膜下浸润但未侵及固有肌层的结直肠息肉性病变（包括平坦型病变），亦称为黏膜下浸润息肉。根据维也纳分类系统，结直肠恶性息肉属于5.2类(表2)。
根据AJCC第八版TNM分期系统结直肠恶性息肉属于pT1期（图1）。在AJCC分期系统与NCCN指南中，高级别上皮内瘤变、局限于黏膜层与黏膜肌层的结直肠癌为Tis期，即称为“原位癌”。该指南认为，在临床诊疗工作中应区分“原位癌”“黏膜内癌”与“癌”的概念，因前两者不具备侵袭性，内镜下可完整切除且复发与转移风险极低，若与“癌”混淆易导致不必要的外科手术。
图 1. 癌浸润深度与AJCC分期
四、黏膜下深层侵犯的定义
指侵犯黏膜下层≥1mm(1000μm)，往往存在内镜下切除术后残留与淋巴结转移的高风险。
五、结直肠病变内镜下表面结构的分类
常用NICE、JNET与pit pattern系统对结直肠病变的内镜下表面结构进行分类，具体分类见表3、图2、图3。
表3.NICE分型
图2. JNET分型
图3. Pit Pattern分型
六、结直肠病变内镜下大体形态描述
常用巴黎分型将结直肠病变分为隆起型0-I型、浅表型0-II型和凹陷型0-III型(图4)。
图4. 结直肠病变巴黎分型
除此之外，还应对侧向发育型肿瘤的颗粒型（LSG-G）与非颗粒型（LST-NG）以及表面结节情况进行描述（图5），对于黏膜下注射的抬举征亦应描述，抬举征阴性常与黏膜下深层侵犯有关，也可能由于之前的活检、烧灼或标记导致，前者不应行内镜下切除，而后者目前认为不是内镜下切除的禁忌证。
图5. 结直肠侧向发育型肿瘤
七、癌浸润深度的组织学分类系统
常用菊池-北岛分类系统与Haggitt分类。
Haggitt分类法将带蒂息肉分为0-4级，0级为无浸润癌，1级为浸润息肉头部，2级为浸润息肉颈部，3级为浸润息肉蒂部，4级为浸润息肉基底部。扁平息肉分为3级，根据浸润黏膜下层的深度分别为SM1、SM2、SM3（图6）。
图6. Haggitt分类
八、关键问题与推荐意见
01
问题1a. 结直肠息肉哪些内镜特征可以预测黏膜下深层侵犯？
推荐意见1a.推荐无论有蒂还是无蒂息肉当存在以下特征时需考虑存在黏膜下深层侵犯：NICE分型type3或pit pattern分型V（VN和VI）。（强烈推荐，高质量证据）。
问题1b. 当怀疑黏膜下深层侵犯时，无蒂与有蒂息肉分别应如何处理？
推荐意见1b.无蒂息肉存在以上特征时需进行活检（表面结构消失部位）、标记（除非位于或临近盲肠）、并考虑外科手术。有蒂息肉存在黏膜下深层侵犯特征时应考虑内镜下切除。（弱推荐，低质量证据）。
02
问题2a. 哪些内镜特征可以预测无蒂息肉浅表黏膜下侵犯的风险？
推荐意见2a. 非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-NG）基底部无蒂或表面凹陷，以及颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-G）伴有大结节提示黏膜下侵犯风险升高。（弱推荐，中等质量证据）。
问题2b. 对于伴有浅表黏膜下侵犯的无蒂和有蒂恶性息肉应选择哪种内镜切除方法最优？
推荐意见2b. 推荐针对此类病变如条件允许应考虑整块EMR而非分块切除。对于LST-G伴大结节，至少应考虑对结节部分行整块切除。对于有蒂息肉，即使很大，均应行整块切除。（弱推荐，低质量证据）。
03
问题3. 当具有黏膜下侵犯相关特征的息肉行整块切除后应如何处理切除标本？
推荐意见3. 推荐具有黏膜下侵犯相关特征的息肉标本在整块切除后处理时应沿轴向充分伸展并行病理评估（图7）。
图7. 内镜下切除标本的固定
04
问题4a. 无蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移及局部或区域复发风险相关？
推荐意见4a. 推荐对于无蒂恶性息肉当具备以下任一特征时应考虑存在残留或复发的高风险：分化差，淋巴脉管侵犯，黏膜下浸润深度>1mm，切缘阳性，或肿瘤出芽。（强推荐，中等质量证据）
问题4b. 有蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移及局部或区域复发风险相关？
推荐意见4b. 推荐对于有蒂恶性息肉当具备以下任一特征时应考虑存在残留或复发的高风险：分化差，淋巴脉管侵犯，切缘1mm内可见肿瘤。（强推荐，中等质量证据）
05
问题5. 恶性结直肠息肉的病理报告标准应包括哪些？
推荐意见5. 推荐病理报告遵循美国病理医师学院推荐的结构化模板，并包含组织学类型、分化程度、浸润范围/侵犯深度、蒂部情况和黏膜切缘情况、以及是否存在淋巴脉管侵犯。此外还建议包含标本完整性、息肉大小、息肉形态和肿瘤出芽等。（弱推荐，低质量证据）
06
问题6. 恶性息肉患者多学科诊疗团队应包含哪些成员？
推荐意见6. 推荐在胃肠专科医师、病理医师、肿瘤医师、外科医师以及患者之间建立沟通机制以管理恶性息肉患者。
刘 枫
医学博士、主任医师、教授
同济大学附属第十人民医院消化内镜中心主任
消化内科副主任、结直肠肿瘤中心常务副主任
中国抗癌协会肿瘤内镜专委会常委
中国临床肿瘤协会微创外科专委会常委
中华医学会消化内镜分会隧道内镜协作组委员
中华医学会消化分会微创介入协作组委员
中华医学会消化分会食管协作组委员
上海市医学会消化内镜分会委员
李 军
主治医师
同济大学附属第十人民医院
内镜中心 结直肠肿瘤中心
上海医学会消化内镜分会超声内镜学组委员
曾获得“上海市优秀住院医师”称号
获第九届全国超声内镜图像及视频大赛总决赛二等奖
获2019世界内镜组织“EUS未来之星”称号
承担国家自然科学基金1项
以第一或共同第一作者发表SCI论文15篇
声 明
本文已获授权，感谢刘枫教授及李军医生对内镜新知的支持！
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