肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识
【摘要】
肌肉骨骼系统慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛。目前，国内外医师对慢性疼痛的认识、临床实践环境、镇痛药物种类/使用经验/了解程度、医保药品收录均有差异，故有效、规范化的慢性疼痛管理显得尤为必要。
肌肉骨骼系统慢性疼痛的危害
肌肉骨骼系统慢性疼痛是一种患病率高、疼痛持续时间长的疾病。长期受疼痛困扰会严重影响患者的健康和生活质量，不仅给患者带来极大的痛苦，还会导致人体各器官系统的功能紊乱。首先，肌肉骨骼系统慢性疼痛会导致自主神经系统功能紊乱及心理障碍，如睡眠障碍、抑郁、焦虑、情绪紧张、心慌易汗等；其次，会导致消化系统功能紊乱，造成患者食欲下降、恶心呕吐、逐渐消瘦，进一步发展导致循环系统、内分泌系统以及免疫系统等多系统、多器官的功能紊乱，最终使免疫系统受损、增加恶性疾病发生概率。此外，肌肉骨骼系统长期慢性疼痛可导致肢体活动受限、血小板黏附功能增强、纤溶功能增加，从而导致血液高凝、血栓形成风险增高，严重影响患者的生活质量。
肌肉骨骼系统慢性疼痛发生的病理生理机制及影响因素
1 肌肉骨骼系统慢性疼痛的发生机制
疼痛按发生机制通常可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛与机体损伤和炎症反应有关；神经病理性疼痛与机体神经损伤、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关。慢性疼痛多是两种疼痛并存，称为混合性疼痛。
肌肉骨骼系统慢性疼痛可能的发生机制如下：
1.1 炎性反应：机体受到伤害刺激后，局部和全身促炎症因子水平升高导致外周疼痛感受器敏化，激活初级传入神经纤维合并异常放电增加导致疼痛。
1.2 纤维化：局部损伤引起炎性反应导致纤维化瘢痕形成，瘢痕挛缩牵拉、神经组织和痛觉感受器形成进一步损伤造成疼痛恶性循环。
1.3 外周敏化和中枢敏化：炎症或损伤导致组织内炎症介质释放伴有伤害性感受器阈值的降低称为外周敏化。外周敏化反映了信号传导通道的阈值、动力学及膜兴奋性的改变。这些改变提示外周伤害性感受器传导通道的直接激活，自体敏化的产生，以及对刺激物如炎性介质的敏感化。
2 肌肉骨骼系统慢性疼痛的影响因素
肌肉骨骼系统慢性疼痛的发生与生活习惯、职业因素及慢性疾病史相关。研究表明，农民、工人、与电脑操作相关的职业人群易患慢性疼痛。女性人群、吸烟者、已婚常预示更高的腰痛患病率，吸烟、饮酒则能增加患纤维肌痛的可能 ，肥胖患者有更高的慢性膝痛患病率 ，糖尿病、高血压病等慢性病则与非神经性慢性疼痛相关。
肌肉骨骼系统慢性疼痛的诊断与鉴别诊断
1 肌肉骨骼系统慢性疼痛的诊断
1.1 病史：重点了解疼痛部位（局限性或广泛性）、突发因素、缓解因素等。疼痛图由患者完成，是目前国际上采用的能确定疼痛部位的最佳方法。
在询问病史的同时需要特别关注可促使发展成慢性疼痛的急性疼痛史的特征：
①背痛伴腰部前屈受限；
②神经系统检查异常；
③非局限性疼痛；
④隐匿性起病；
⑤放射至下肢的背痛。
同时还需要仔细查询患者病史中可导致慢性疼痛形成的因素：
①女性；
②外伤或慢性疼痛个人史、家族史；
③共患情感障碍或心理困扰；
④缺乏社会支持；
⑤对工作不满意；
⑥使用尼古丁；
⑦遗传因素，会增加偏头痛和纤维肌痛的易感性；
⑧高危职业，如医护专业人员、重体力劳动者、汽车修理工等。
4.1.2 体格检查：可明确慢性疼痛性残障的具体影响，有助于制定康复计划。局部疼痛采用肌肉和软组织（肌筋膜性疼痛）、关节（肌肉骨骼痛）和神经（神经病理性疼痛）体格检查进行评估，以确定是否需要进一步检查来确定诊断、分类。4.1.3 影像学检查：肌肉骨骼性/机械性疼痛相关关节活动受限患者应进行 X 线检查，帮助鉴别骨关节炎（骨赘和软骨磨损）与类风湿性关节炎（软骨侵蚀和炎性改变）、骨折、肿瘤、强直性脊柱炎及骨质疏松性骨折等。怀疑神经根病变或神经丛病变、或出现新发头痛则需要做MRI检查。
4.1.4 其他辅助检查：怀疑神经病理性损害的患者需行肌电图和神经传导速度等检测。
4.1.5 精神状态评估：慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦虑或抑郁，应对此类患者进行心理及精神状态评估。目前国际上普遍主张多种方法联合、尽可能全面深入了解患者的精神状态。
2 肌肉骨骼系统慢性疼痛的鉴别诊断
肌肉骨骼系统慢性疼痛除需要排除器质性病变外，还需与以下精神、心理性疾病相鉴别。
2.1 抑郁症：疼痛仅仅是抑郁症的躯体症状之一，可同时存在躯体其他症状或植物神经症状如精神运动迟滞、睡眠障碍、食欲障碍、兴趣缺失、乏力、昼夜生理节律改变。因为抗抑郁治疗对某些无抑郁表现的慢性疼痛患者可能有效，所以采用抗抑郁治疗结果评估诊断并不准确。
2.2 精神分裂症：精神分裂症的疼痛表现较为特殊，通常具有妄想性质，称为妄想性疼痛。检查常可发现其特征性症状，抗精神药物治疗有效。
2.3 疼痛倾向性人格：有明显的罪恶感，常以疼痛作为赎罪的一种方式。此类患者可能经历过重大的不幸，强烈的攻击动机无从发泄，自愿接受不必要的有痛苦的手术或治疗，普通疼痛治疗常无效。
2.4 焦虑症：部分患者疼痛反复发作与焦虑有关。特征性表现是由胸壁肌肉或纯心理机制引起的胸痛。这种胸痛不同于心绞痛，休息后症状犹存，无心脏疾病证据。疼痛发生与诱因无关。
2.5 疑病症：有一定个性作为起病基础，以疑病性烦恼和疑病性感觉异常为主要表现。
分类
1、慢性原发性非手术肌肉骨骼疼痛又进一步分为：
①慢性原发性颈痛；
②慢性原发性胸痛；
③慢性原发性腰痛；
④慢性原发性肢体痛。
2、慢性继发性非手术肌肉骨骼疼痛又进一步分为：
①持续炎症机制所致的慢性继发性肌肉骨骼疼痛（如感染、晶体沉积导致慢性继发性肌肉骨骼疼痛等）；
②结构改变相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛（如骨关节炎、椎间关节突关节骨关节炎强硬相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛等）；
③神经系统疾病关联的慢性继发性肌肉骨骼疼痛（如帕金森病、多发性硬化关联的慢性继发性肌肉骨骼疼痛等）；
④慢性癌症相关疼痛。
3、慢性术后肌肉骨骼疼痛则主要包括：
①截肢（指/趾）后慢性疼痛；
②脊髓病变手术后慢性疼痛；
③脊柱手术后慢性疼痛；
④关节置换术后慢性疼痛。
肌肉骨骼系统慢性疼痛的治疗
治疗原则：
①明确诊断，积极治疗原发疾病；
②病理治疗和心理调节同步进行；
③多种方法综合治疗。
1 非药物治疗
1 心理治疗：持续慢性疼痛常伴随睡眠紊乱、情绪障碍，甚至行为障碍等，因此心理干预成为一种必要的治疗手段。心理治疗手段对于疼痛、情绪以及行为的调节作用有限，应当配合药物治疗。
2 多学科疼痛康复计划：慢性疼痛是生理、心理以及社会等多因素综合作用的结果，因此产生了“生物-心理-社会”的治疗模式。
3 自我调节：慢性疼痛传统治疗模式存在诸多缺陷，例如严重的副作用，效果欠佳等，替代疗法（如中医药、针灸推拿等）去缓解疼痛 。
2 药物治疗
2.1 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚的抗炎镇痛稍弱于非甾体抗炎药，主要用于轻中度疼痛。
5.2.2 NSAIDs和选择性COX-2抑制剂：是目前临床证据最充分、处方量最大的镇痛药物。常用的NSAIDs有吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬钠或以上药物的复合制剂。选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布等。
2.3 阿片类镇痛药物：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，具有不引起器质性病变等优点。常见药物包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等，弱阿片类药物可待因、曲马多等。
2.4 抗惊厥与抗抑郁药物：抗惊厥药物主要应用于治疗慢性神经病理性疼痛和纤维肌痛，特别对于烧灼样、撕裂样和麻木样疼痛的神经病理性疼痛。抗惊厥药物的作用机制是抑制神经元的异常放电。包括钙离子通道阻滞剂和非钙离子通道阻滞剂，临床常用药物有普瑞巴林、卡马西平、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等。
2.5 肌肉松驰药物：主要用于缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环，常用于治疗慢性腰背痛。盐酸乙哌立松及替扎尼定均为中枢性肌肉松弛药物，可以用于多种慢性疼痛的治疗中。
2.6 抗骨质疏松药物：部分骨质疏松患者的临床症状主要表现为慢性腰背痛或全身骨痛，主要见于原发性骨质疏松患者、绝经期女性及老年人群。抗骨质疏松基础治疗包括补充钙剂、活性维生素D；根据患者具体情况加用抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收药物（二膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂），或骨形成促进剂（甲状旁腺激素等）。
2.7 骨关节炎改善病情类药及软骨保护剂：此类药物具有抗炎、止痛、降低基质金属蛋白酶和胶原酶活性、保护关节软骨、延缓骨关节炎发展的作用。常用药物，如双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。
介入治疗
神经根性疼痛往往会促使患者求助于外科医师或者疼痛专科医师进行干预。常用措施包括硬膜外类固醇注射或其他药物注射，或手术干预。根据患者实际情况制定个体化治疗方案能有效改善治疗效果。
3.1 硬膜外类固醇注射术：适应证：采取手术治疗不理想的椎间盘突出症、存在感觉障碍的神经根性疼痛、神经根性体位性背痛与慢性疼痛急性发作等 。
3.2 周围神经阻滞：是经皮注射麻醉药至特定的神经干或分支。主要目的是对疼痛进行局部定位以进行诊断或治疗 。
3.3 射频治疗
3.4 关节腔内注射术：膝骨关节炎治疗期间，在关节腔内注射糖皮质激素的使用范围越来越广，特别是骨关节炎患者关节腔伴有积液者。
小结
慢性疼痛在骨科手术患者中的发病率高，其发病机制乃至治疗包涵了生理、心理、社会等各个层面。药物治疗联合传统理疗目前是治疗骨科慢性疼痛的首选。
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