中国脑梗死中西医结合诊治指南

引

言

脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统功能缺损。
    本病属中医学“中风病”，以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，语言不利为主症。如果临床以突发眩晕、或复视、或步履不稳、或肢体抖动等表现，可称为“类中风”，仍属于中风的范畴。处理上应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

诊断

中西医结合诊断 ：

（１）急 性 起 病；

（２）局 灶 性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，言语障碍等），少数为全面神经功能缺损；（３）症状和体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时），或持续２４ｈ以上（当缺乏责任病灶时）；（４）排除非血管性病因；（５）头颅 ＣＴ／ＭＲＩ排除脑出血。

分期

发 病 后 ６ｈ以 内 为 超 早期；一般发病后２周左右为急性期，但应注意与病情的程度有关，轻型者可能提前进入恢复期，危重型的恢复期可能延迟；发病２周～６个月为恢复期；６个月以后为后遗症期。

辨证诊断

根据病情的轻重进行病类诊断。病类诊断分为中经络和中脏腑。中经络是指中风病而无神志昏蒙者，中脏腑是指中风病而有神志昏蒙者。继而进行辨证诊断。

中经络

（１）风痰阻络证：突然 偏 身 麻 木，肌 肤 不 仁，口 舌 歪 斜，言 语 不 利，甚则半身不遂，舌强言 蹇 或 不 语，头 晕 目 眩，痰 多 而 黏，舌 质 黯 淡，舌 苔 白腻，脉弦滑等。多见于脑梗死的急性期。

（２）风火上扰证：半 身 不 遂，偏 身 麻 木，舌强言蹇或不语，或 口 舌 歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉弦有力或弦数等。多见于急性期。

（３）气虚血瘀证：半身 不 遂，口 舌 歪 斜，舌 强 言 蹇 或 不 语，偏 身 麻 木，面色无华，气短乏力，自汗，心悸，手肿胀，便溏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细。多见于恢复期，也可见于急性期。

（４）阴虚风动证：平素 头 晕 头 痛，耳 鸣 目 眩，手 足 心 热，口 燥 咽 干，少眠多梦，腰膝酸软，突然一侧手足沉重麻木，口舌歪斜，半身不遂，舌强语蹇，舌质红绛或黯红，少苔 或 无 苔，脉细弦或细弦数等。多 见 于 恢 复 期，亦可以见于急性期。

（５）肝肾亏虚证：半身 不 遂，患 肢 僵 硬，拘 挛 变 形，舌 强 不 语，肢 体 肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。

中脏腑

（１）痰湿蒙神证：神志 昏 蒙，痰 涎 壅 盛，面 白 唇 黯，半 身 不 遂，静 卧 不烦，肢体松懈，四肢不温，或 周 身 湿 冷，二 便 自 遗，舌 苔 白 腻，脉 沉 滑。多见于急性期。

（２）痰热内闭证：神识 昏 蒙，鼻 鼾 痰 鸣，半 身 不 遂，或 肢 体 强 痉 拘 急，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，大小便闭，甚则抽搐、呕血，舌质红降，舌苔黄腻或褐黄干腻，脉弦滑而数等。多见于急性期。

（３）元气败脱证：昏愦 不 知，目 合 口 张，四 肢 松 懈 软 瘫，鼻 鼾 息 微，肢冷，汗多，二便自遗，舌质紫暗，舌苔白腻，脉微欲绝。多见于急性期之危重证，病情危笃临终之时，属于中风危候，多难救治。

临床上常常出现一些兼夹证，如腹胀、便干、便秘之腑实证，呕吐、呃逆之气逆证等。

恢复期多见于气虚血瘀证、阴 虚 风 动 证 等；恢复后期及后遗症期多见于肝肾亏虚证等。

中医治疗

中经络

①风痰阻络证。治法：熄风化痰，活血通络。推荐方剂：化痰通络汤加减，茯苓１０ｇ、半夏９ｇ、生白术９ｇ、天麻１２ｇ、胆 南 星６ｇ、天 竺 黄ｇ、紫丹参１５ｇ、香附９ｇ、酒大黄６ｇ、三七粉３ｇ冲 服 等。

 ②风火上扰证。治法：平肝熄风，清热泻火。推荐方剂：天麻钩藤饮加减，天麻９ｇ、钩藤１５ｇ后下 、石决明３０ｇ先 煎 、川牛膝９ｇ、黄芩９ｇ、栀子９ｇ、夏枯草９ｇ、胆南星６ｇ等。如果出现腹胀便干，治以 化 痰 通 腑，改用星蒌承气汤加减：全 栝蒌３０ｇ、胆南星６ｇ、生 大 黄９ｇ后 下 、芒 硝９ｇ冲 服 、丹 参１５ｇ等。方 中 大黄、芒硝的用量需根据患者体质而定，以大便通泻为度，不 宜 过 量，防 治耗伤正气。

 ③气虚血瘀证。治 法：益 气 活 血。推 荐 方 药：补阳还五汤加减［２０］，黄芪３０ｇ、当归９ｇ、桃仁９ｇ、红花９ｇ、赤芍１５ｇ、川芎９ｇ、地龙９ｇ等。心悸、胸闷、脉结代者合用生脉散。

 ④阴虚风动证。治法：滋阴潜阳，熄风通络。推荐方剂：镇肝熄风汤加减，白芍１５ｇ、天冬９ｇ、玄参９ｇ、枸杞子９ｇ、龙骨１５ｇ、牡蛎１５ｇ、牛膝９ｇ、当归９ｇ、天麻９ｇ、钩藤１２ｇ、丹参１２ｇ等。

⑤肝肾亏虚证。治法：滋养肝肾。推荐方药，左归丸合用地黄饮子［２４］加减，地黄１０ｇ、首乌１５ｇ、枸杞１２ｇ、山萸肉１０ｇ、麦冬９ｇ、石斛９ｇ、当归９ｇ、鸡血藤１５ｇ等。

中脏腑

①痰湿蒙神 证。治 法：化 痰 熄 风，开 窍 醒 神。推 荐 方 剂：涤 痰 汤 加减，法半夏９ｇ、陈皮９ｇ、枳实９ｇ、胆南星６ｇ、茯苓１５ｇ、石菖蒲９ｇ、竹茹６ｇ、远志９ｇ、丹参１５ｇ、甘草９ｇ等；合用苏和香丸鼻饲。

②痰热内闭证。治法：清热化痰，醒脑开窍。推荐方剂：清心宣窍汤加 减，黄连９ｇ、栀子９ｇ、丹参１５ｇ、天麻９ｇ、钩藤１５ｇ后 下 、石菖蒲９ｇ、牡丹皮９ｇ、羚羊角粉０．６ｇ冲服 等；鼻饲安宫牛黄丸。

③元气败脱证。治 法：益 气 回 阳 固 脱。推 荐 方 剂：参 附 汤 加 减，人参１５ｇ单煎 、附子９ｇ先煎 等鼻饲。

针灸治疗

针灸治疗是中医学治病的重要手段，其 疗 效 独特，操作方便，不 良 反 应 少

.（１）中经络。重 在 调 神 导 气，疏 通 经 络，以 督 脉、手 厥 阴、少 阴 经 穴为主。主穴：水沟、内关、三阴交、极 泉、尺 泽、委 中。配 穴：上 肢 选 用 肩 髃、曲池、外关、合谷等，下肢选 用 环 跳、风 市、阳 陵 泉、阴 陵 泉、足 三 里、解 溪等。吞咽困难者，加金津、玉液、风池、廉泉等。

（２）中脏腑。重在醒脑开窍，启闭固脱，以督脉、手厥阴经穴为主。主穴：水沟、百会、内关。配穴：闭证配十二井穴、合谷、太冲；脱证配关元、气海、神阙等。

推拿

对于中经络半 身 不 遂 者，手 法 可 采 用 法、按 法、揉法、擦法、搓法、拿法、捻法、摇法、一指禅推法、抹法、扫散法等。患者俯卧位：可取天宗、膈 俞、肝 俞、承 扶、委 中、承 山、昆 仑 等 穴 位，沿着两侧膀胱经实施手法治疗；侧卧位：取环跳、风市、膝眼、阳陵泉等穴位，沿着患侧足少阳胆经实施手法治疗；坐位：对头部及上肢实施手法治疗；仰卧位，取髀关、伏兔、膝 眼、足 三 里、三 阴 交、解 溪 等 穴 位，沿 着 患 侧下肢足阳明胃经实施手法治疗。

熏洗

恢复期或后遗症期，瘫痪侧手、足肿胀，按之无凹陷，故实胀而非肿。可予复元通络液局部熏洗患肢。常用药物：川乌９ｇ、草 乌９ｇ、当归１５ｇ、川芎１５ｇ、红花９ｇ、桑枝３０ｇ等，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体２０ｍｉｎ。

西药治疗与中医方药治疗相结合

西药一般以化学单体为有效成分，其成分明确，作用 靶点专 一，而中药有多种成分，多靶点发挥作用，注重多效性和整体性。中西药联合应用具有协同治疗、减 轻 不良反应、增加作用靶点及延长作用时间等特点，从而达到增强疗效的目的。

西医治疗与活血化瘀方药治疗相结合 

（１）丹参类制剂。丹参类注射液中主要含有水溶性的丹参 酸、丹 参素和脂溶性的丹参酮等有效成分。注射用丹参多酚酸是采用现代工 艺提取的丹参水溶性产物，有丹酚酸 Ｂ、Ｄ、Ｅ、迷迭香酸、紫草酸多种酚酸类化合物组 成，具 有 改 善 微 循 环、抗 氧 化 应 激，抗血小板等多种药理作用。注射用丹参多酚酸辅助西医常规治疗急性脑梗死，能促进神经功能恢复，降低残疾程度，提高生活能力，改善患者的认 知 学 习 能 力。

（２）红花类制剂。研究显示红花黄色素能抑制血小板的聚集和活化，对抗血栓的形 成，扩 张 脑 血 管，改 善 脑 供 血.

（３）银杏叶类制剂。银杏叶制剂可清除机体内过多的自由 基、抗 血小板凝集、改善脑循环等作用。

（４）三七类制剂。从中药三七提取的有效活性成分为三七总皂甙，能够改善脑血流、抑制 血 小 板 聚 集、保护脑细胞等作用。

（５）水蛭类制剂。疏血通注射液是由水蛭、地龙两味动物类中药提取的中药制剂。具有活血化瘀，通经活络的功效。

（６）其他。一项龙血通络胶囊治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死恢复期血瘀证神经功能缺损。

中西医结合治疗

超早期 超早期的溶栓治疗、机械取栓是最根本的治疗方法。溶栓治疗存在溶栓后出血的风险，应该严格掌握适应证，牢记禁忌证。

适应证：

（１）静脉溶栓 的 适 应 证：①诊断为缺血性卒中，脑 功 能 缺 损的体征持续存在超过１ｈ；②发病４．５ｈ以内（ｒｔ－ＰＡ）或６ｈ内（尿激酶）；后循环阻塞导致的严重脑梗死患者溶栓治疗的时间窗可以适当放宽。③年龄１８～８０岁；④患者或家属签署知情同意书。（２）发病６ｈ内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。

（３）由 后 循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。

（４）对 静 脉溶栓禁忌的部分患者在有条件的医院可以使用机械取栓。

（５）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，发病８ｈ内在有条件的医院可以进行补救性动脉溶栓或机械取栓。

（６）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使 用。

禁 忌 证：①头 颅 ＣＴ 已 经 显 示 低 密 度灶、范围＞１／３大脑半球；②近３个月内有头颅外伤、手术、脑梗死病史；③有引起颅内出血倾向征象，如血小板计数降低及凝血功能异常，收 缩压≥１８０ｍｍＨｇ或舒张压≥１００ｍｍＨｇ，严重心、肝、肾功能不全，严重糖尿病或低血糖等；④既往有颅内出血病史。

急性期 脑血管的阻塞有一个发生、发展的过程，临床症状往往从轻到重，不要忽视急性期的早期阶段轻型患者，更 容 易 出 现 病 情的加重。所以急性期的早期阶段要阻断血管阻塞的不断加重，从而阻止脑梗死灶的进一步扩大。要针对不同的发病机制进行不同的治疗，如抗栓（抗血小板治疗、抗 凝 治 疗）治 疗、他汀类药物的应用、改 善 脑 侧 支 循环、脑保护以及影响脑部供血的全身基础治疗（如 调 整 血 压、稳 定 血 糖、营养支持）等。

脑梗死后出现的内科系统并发症、合并症按照内科相关系统疾病进行处理。但容易影响脑梗死病情变化的高血压、高血糖不容忽视。

康复治疗

急性期康复治疗的时机为病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）４８ｈ后进行，可根据病情的程度的不同采取不同的康复方式。如瘫痪完全者可进行早期良肢位摆放、体位转换和关节活动度训练等，预防可能发生的压疮、关节肿胀、下肢静脉血栓形成、尿路感染和呼吸道感染等并发症，以及相关的床边康复治疗（如言语、吞咽、呼吸功能）。病情轻者，可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。

恢 复 期 病 情稳定，可分为恢复早期、恢复中期、恢复后期。西医主要是康复治疗以及预防治疗。

恢复早期的康复治疗，主要在康复科或康复中心进行。可根据病情程度的不同分别采用床上与床边活动，坐位活动，站立活动，步行、肌力、肌张力的康复训练，其训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况确定。有言语功能障碍、认知功能障碍、吞咽困难等症状的患者应进行相应的康复治疗。

恢复中、后期的康复治疗，对于肌张力增高明显者主要是抑制痉挛，纠正异常运动模式，结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练。可采用抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药。如有言语障碍、认知障碍、吞咽困难等仍需继续进行相应的康复治疗。

后遗症期的康复治疗，应加强代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用，以适应日常生活的需要。同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，避免废用综合征，帮助患者下床锻炼，进行适当的户外活动。预防治疗，控制好脑卒中的危险因素，如 高 血 压、高 血脂、糖尿病、动脉粥样硬化 等，同时根据病情选择应用抗血小板药、抗 凝药等。

恢复期是中医治疗的优势，主要是中药治疗和针灸治疗。此期多见气虚血瘀证及肝肾亏虚证等，可以辨证应用中药汤剂、中成药等。

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