伤寒论、金匮要略自学课程录（4）

第一章、太阳病

第二节太阳病方证

学习伤寒论、金匮要略的一个特点，是直接从方学起。而不是先学药理，再辩病因，根据病因选药组方，不走这条路。

什么是经方？是张仲景继承《神龙本草经》、《汤液经》，总结了张仲景之前千百年古中医经过实践验证的二百多个卓有成效的组方，并通过论述，形成了「方证」。每一个方证包括一个或数个条文的分析，每一个分析都是活生生的病案。所以胡希恕先生说，伤寒论体系的辩证论治的尖端就是辩方证。

1、桂枝汤

【桂枝汤组方】：桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

这里的1两约等于15克。

【方解】：桂枝汤的作用，主要在桂枝、生姜的辛温，是向人体肌肉表层输送津液的能量。伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃滋津液。桂枝还能够降气冲，生姜治呕逆，二药均同时有下达的性能，故升发之力不强，不至于出大汗。芍药微寒而敛，既制桂姜的辛散，亦使不至大汗，又助枣草的滋津。本方既解肌解热，又安中健胃滋液，对于精气虚，不足以祛邪，虽汗出而邪不去者用之最当，使邪不复留于肌表。

伤寒12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

【注】：太阳中风证（见伤寒论第2条）是桂枝汤的典型证。只要出现「发热、恶风、自汗、头项痛、脉浮缓」这样的证，不必管它是什么原因，用桂枝汤就没有错。「阳浮而阴弱」，指脉轻取浮重取弱。由于正邪交战，虽然出了汗，但却未能将邪驱除出去，正气打了败仗，损失了津液，所以脉浮缓。「鼻鸣干呕者」，是气上冲证。太阳中风证是这样一种状况，人体抵抗外邪的能力存在，但是正气力量不足，此称为荣弱卫强。

伤寒13：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。

【注】：这与太阳中风证相似。

伤寒15：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

【注】：太阳病是不能用下法的，这是伤寒论规定的原则。有的医生不懂这个原则，看到太阳病同时兼有大便难，就用了下法。会造成恶果。如果用了下法后，发生「气上冲」现象，这表明人体还有一股试图将气血津液向上、向外输送战斗的迹象，这还是表证，可以停止错治，用桂枝汤来解决问题。如果没有「气上冲」了，这个病变化了，不能再用桂枝汤，用什么？得根据具体情况而定。

伤寒16：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【注】：「四逆」出现在此条也。「发汗」，指下面要学到的麻黄汤。如果该用桂枝汤而用了麻黄汤，或者吐、下、温针，都属于错误的「逆治」，成为坏病，怎么补救？「观其脉证，知犯何逆，随证治之」，根据具体情况再说了。还指出，如果不出汗的太阳病（如太阳伤寒证）也不可用桂枝汤。

伤寒17：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

伤寒19：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

【注】：17条酒客原有湿热，19条原有里热，如果发生「发热、恶风、自汗、头项痛、脉浮缓」，情况就有点不同，这属太阳阳明合病了，有了阳明病的因素，就不可用桂枝汤。

伤寒42：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

伤寒44：太阳病，外证未解，不可下也。下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

伤寒45：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【注】：注意伤寒论中，「外未解」均指桂枝证未解，「表未解」既可能是桂枝证也可能是麻黄证未解。

伤寒53：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

伤寒54：病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

【注】：这两条就不是外感的太阳中风了。「时发热、自汗出」，又没有其它情况，这种情况属于「卫气不和」，用桂枝汤就行。

伤寒56：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

【注】：题首「伤寒」，表明是仲景文字。发热头痛不大便六七日，既可能是太阳病也可能是阳明病，小便是辩之一法，小便清说明没有里热，当然还有它法辨别。「当须发汗」指明是太阳伤寒证。发汗后仍然头痛，是气上冲证，得继续解表，得用桂枝证了。这里得说明，如果用了麻黄汤发汗后表仍然未解，是不能继续用麻黄汤的，得改用桂枝汤。这也是伤寒论一条理论。

伤寒57：伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

【注】：这条进一步重复上一条的理论，用麻黄汤发汗后，若需继续解表，只能用桂枝汤。

伤寒91：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。

【注】：这是伤寒论一条重要法则。题首「伤寒」，表明是仲景文字。太阳病不可下。如果医生错误地用了下法，造成表证尚在（身疼痛），同时又拉肚子不止，这时应当先去用四逆汤（以后将学到）救里，然后再用桂枝汤救表。如果并不是医生错误，而是病情既有太阳病，又有「下利清谷不止」，怎么办？也一样先救里，再救表。述汗下表里阴阳先后法则。

伤寒95：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

【注】：重述太阳中风证。

伤寒234：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

【注】：实际是表未解的太阳阳明并病，脉迟，津液不足。

伤寒240：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

【注】：这条先留在这里，放到阳明病中讲解。

伤寒387、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。小和之。

【注】：「吐利」，指太阴的霍乱，吐利停而好转之时，也可以用桂枝汤来收尾。

金匮·妇人产后8：产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤）。

【注】：妇人产后的种种不适如条文所示，也可以用桂枝汤。