精准诊断的前提是什么？
我认为，精准诊断的前提就是能够准确地发现病灶。在我发表过的文章中已经说过，能够“看”到病是很重要的，而现代的各种医学影像学设备就是当今“看”病的重要工具。医学成像设备就象是一部部各具特色的“照相机”，通过影像检查，在轻松愉快的氛围下，就可将深藏的病灶以“影像”图片的形式直观地呈现出来，利用这些图片就能“按图索骥”发现疾病，病灶比切开来看还要清晰得多。用一点神话的比拟，这些特殊的“照相机”就如同“照妖镜”，能够把病魔快速找到，并有效地“揪”出来。
做过影像检查，就能够准确地发现病灶吗？
当然没有这么简单。如今的影像检查那么多，并不是每一样都能够检查出所有的疾病的。如果各位能够搜一搜、看一看我发表过的文章，想必能够知道，这些“照妖镜”是各具特色，需要“念不同的口诀”才能发挥作用的。比如说，想知道是不是有肺炎，拍个胸片就能够很好地发现它；而如果想知道肺部是不是出现了早期的肺癌，就必须应用CT检查才行。再比如，想知道是不是有早期的脑梗死，做个MRI检查才是正途；而要了解是否有哪条血管栓塞了，就应该做血管造影或血管成像才行。所以说，并非做过影像检查，就能够发现所有的病灶，如果选择的检查方法不对，很可能是发现不了什么问题的。
CT发现肝内血管瘤，这样的病例通过X线照片是看不到的
为了精准诊断，影像医生需要掌握哪12字方针？
前面说过，精确诊断的前提，是把病灶通过适宜的影像检查方法显现出来。这部分的工作，在临床实践中基本上已经由临床医生和影像科技术人员选择完成了，即已经将包含病灶的影像图片发送到了影像医生的显示屏上了。真正能够反映影像科医生水平的就在于是否能够敏锐地发现病灶（不能漏诊）并得出恰如其分的诊断结论（不能出现误诊）。水平低的医生很有可能会经常性出现“视而不见”或“乱点鸳鸯谱”等状况，从而误导疾病的治疗方案，甚至带来严重的后果。关于影像诊断的问题，我拟过一首顺口溜：“全面观察莫臆断，系统分析找关联，结合临床证据全，既防误漏也防偏。”在这首顺口溜中，我把影像诊断的“12字方针”作了用心的编排，这12字方针也可称为“影像阅片总原则”，那就是：“全面观察、系统分析、结合临床”。
所谓全面观察，是指应该依照一定的顺序，对影像图片进行无遗漏的观察，以保证获取所有信息（包括图像信息和检查参数等附加信息）；系统分析是指对所观察到的信息进行有逻辑性的综合分析，找出其内在关联性；而结合临床指的是不能只凭孤立的图像信息做出诊断，必须参照年龄、性别、病史、症状、体征、化验指标和病理诊断等“临床”信息。
只有这样，才能保障不出现误诊、漏诊和诊断上的偏差。
为什么需要全面观察？
目前，做一项影像检查往往不只得到一幅图像，而是多幅图像，有时甚至会有数以千计的图像，每一幅图像上都包含了许多信息。如果不能全面认真地观察，许多有用的信息就会被遗漏，相当于白做了一样。
病灶可能是单一的，只存在于身体的某一处，但也可能是多发的，即可能存在于身体内的多个部位。如果不能全面观察，将有病的认定为无病，不但影响对病人的治疗，肯定也会影响到对诊断医生的水平评价。如果只满足于看到某一个病灶，而遗漏了其他的病灶，后果也是一样的。能否做到全面观察，既有是否养成了专业的影像思维的水平问题，也有医生是否认真负责的态度问题。需要特别指出的是，在面对“健康体检”的情况时，如果想当然地认为受检者不会有问题，不认真对待这个“全面观察”的要求，不但是失去了“体检”的意义，也有可能造成很严重的漏诊问题。
图像众多，但每一幅图像都值得充分关注
发现病灶是诊断的第一步，非常重要，而分清是何种病灶，就成为发现病灶后的头等大事了，即我们应该要判断出这些病灶的性质才行。
就象是孙悟空看到妖怪后，想找到降服它们的办法，就得分辨它到底是黒风怪、黄风怪、金角王、银角王，还是虎力仙、鹿力仙，是良善的玉兔精还是恶意的白骨精才行，否则，不但打不败妖怪，还会反伤了自己或伤了“友军”。
其实，每一个病灶都会有多方面的表现特征，或者说可以从多个“维度”进行观察。那么，怎样去分析病变的影像特征呢？
简要说来，我们可以从以下几个方面入手来进行观察：
1．位置和分布：如位于上肺还是下肺？腹腔还是腹膜后？硬膜下还是硬膜外？分布局限还是广泛？是孤立的、多发的、偏侧性还是全身性分布？
2．大小和范围：病变的大小可以通过测量或比拟进行量化，如10cm×8cm、9mm×8mm×7mm、花生、绿豆或粟粒大等。病变累及脏器的一段、一叶还是多叶？是否累及邻近器官？
3．形状和边缘：是圆形、椭圆形、多边形还是不规则形？边缘是光滑、平整还是毛糙？有无分叶或毛刺？
4．质地和均匀性：X线或CT图像中密度的高低、MRI图像上信号的高低、超声图像中的回波强弱以及核医学显像中的放射性浓聚度等均与病变的质地相关，提示含液、含气、含脂、出血或钙化等病理性质；病变内部的均匀度对于病变性质的判断也具有重要价值。
5．周围变化：病变对周围组织器官是牵拉、推移还是侵蚀？有无周围水肿、淋巴结肿大或“卫星病灶”？
6．功能改变：如呼吸运动有无减弱？心壁有无反向运动？胃液分泌有无增强？肠蠕动有无减弱？肾排泄功能是否减退？
除了上述6点，其实还有很多可以关注的特征信息，有的需要长久的从医经验积累，有的可能属于“只可意会，难以言传”，需要“悟性”才能掌握，而目前还可以通过AI等辅助手段来获取更多可资应用的特征信息。
上述的多种影像特征，不能割裂开来看，如果只是“攻其一点，不计其余”，是极有可能犯错误的。只有对病变的多种特征进行全方位的充分辨析，找出各个特征的关联性，才能做好“定位、定量和定性”诊断，为临床治疗创造条件，这就是系统分析的价值所在。
不同的疾病影像特征各不相同
为什么需要结合临床？
我曾在多种场合下说过，不要迷信某一项“最好的”影像检查，因为任何影像检查都不是万能的，任何影像图片都只能反映病变瞬间的某些信息。
即便是我们在影像图片上发现了许多有用的“影像特征”，但“同病异影”、“异病同影”现象仍然广泛存在，单靠影像特征还是难免诊断失误的现象出现。而如果结合了临床信息，比如年龄、性别、病程长短、发展快慢、是否有发热、疼痛等主观症状，是否有黄疸、水肿等体征以及肿瘤标志物、代谢产物、肝功能、肾功能等化验指标，就可以从不同的角度提供更多的疾病信息，对防止误漏诊是非常有意义的。
化验指标也是重要的诊断依据
因此，在阅读影像图片时，影像医生必须告诫自己，一定要避免过于自信，夸大了影像图片对诊断的作用，防止以偏概全、主观臆断。应密切结合临床，必要时补充其他影像检查方法，客观分析，综合诊断，以避免漏诊或误诊。混淆了炎症和肿瘤、良性病变和恶性病变等都可能造成延误或过度治疗的后果，轻者影响患者身体健康，重者可能危及患者的生命。
希望每个影像医生都能成为受患者欢迎的高水平医生，也希望每位求医者都能得到高水平医生的贴心服务。
