李赛美柴胡桂枝汤方证辨治经验探讨

目的：《伤寒论》经方知名教授李赛美,师承糖尿病名家熊曼琪教授,学贯中西,温病、伤寒知识兼备,一直致力推广和实践把经典理论回归临床应用、教育和科研,成绩有目共睹,深受同行业界的赞誉和推崇。其运用经方治疗内分泌疾病经验丰富,尤其糖尿病和原发性甲状腺功能亢进,充分发挥出中医整体观念和辨证论治的特色和优势,提出“经方临床运用九步曲”、“糖尿病辨病辨证五步法”以及“糖尿病六经辨治心悟”等指导临床治疗,效如浮鼓,疗效显着。因此,李赛美教授临床运用仲景《伤寒论》的理论和方药治疗糖尿病等内分泌紊乱疾病创新和独特的经验、心得、思路和学术思想,值得通过优良的现代数据挖掘技术和方法去全面系统整理和分析、分享和流传后世,乃为医者和病人的福祉。现代数据挖掘的技术和方法,随着科技的进步,已经由一对一师带徒人手抄写总结经验的年代,走进以先进计算机机器广泛收集数据,并利用数学统计软件系统整理分析的新时代。数据挖掘技术日新月异,但应用于以复杂网络概念闻名的中医学理论思维,往往不能具体和客观反映事实真相,未能满足将名中医经验和心得有效整理的鸿图和愿望,而使名中医经验传承的理念和工作一直停滞不前,未能突破现有的框框。因此,本课题借着与北京燕山大学的洪文学教授及其科研团队合作,通过利用崭新的数据挖掘技术：以形式概念分析为指导,构建直观、可视化的能够同时彰显事物的普遍性和特殊性的属性偏序结构图,去进行李赛美教授临床运用柴胡桂枝汤治疗病证的病例进行数据挖掘,以客观、全面的角度疏理其经验和心得,为中医名家传承作出一些贡献。方法：收集李赛美教授于2012年8月至2013年7月一周年间在广州中医药大学第一附属医院内分泌科门诊所有有关柴胡桂枝汤的病例,经筛选排除后利用频数分析初步获得患者的年龄、性别、西医诊断疾病谱、中医证型、原方药量、加味药物等原始资料,去芜存菁,得出李赛美临床上常用的柴胡桂枝汤药物和药量,称为柴胡桂枝汤协定方,再利用以形式概念分析为指导而构建的属性偏序结构图作数据挖掘,凭借图中综合频数、聚类和关联规则分析的可视化构图观测研究对象间的普遍性和特殊性等关系,揭示当中的隐性知识,从而深入浅出探讨李赛美教授临床运用柴胡桂汤的方证辨治经验。

成果：李赛美教授临床运用柴胡桂枝汤治疗病证的病例,经频数分析初步探视后发现李赛美教授临床常用的柴胡桂枝汤药物和药量分别是：

柴胡10g、桂枝10g、白芍10g、黄芩10g、法半夏10g、党参30g、甘草10g、大枣10g。主要用于中老年妇女的罹患内分泌紊乱疾病的患者,尤其以糖尿病病人占多数,原发性甲状腺功能亢进次之。

李赛美教授的柴胡桂枝汤亦常用于治疗其他病证,范围相当广泛,除内分泌科外,亦包括精神神经科、妇科、骨伤科、皮肤科、消化科、呼吸科、心脑血管科、风湿免疫科、风湿免疫科等。其他疑难杂病如疲劳综合征、发热NOS等,应用本方机会也多。证型以少阳证为多见,太阳证次之；第三最多证型为寒热错杂和肝郁脾虚证。加味药物应用种类繁多,牵涉不同功效的药物,其中以补虚药为最多,清热药次之,解表药再次之,利水渗湿药、化湿药和活血化瘀药亦为常用加味药物。

按频次由大至少排列首十位药物依次为淫羊藿15g、砂仁6g、玄参15g、葛根60g、茯苓20g、当归15g、连翘20g、生地黄20g、紫苏15g和牡蛎30g。李赛美教授的柴胡桂枝汤协定方经以形式概念分析指导下构建的属性偏序结构图数据挖掘后,结果显示主要用于治疗口干为主要症状的内分泌紊乱疾病,其中以糖尿病为主,其次是原发性甲状腺功能亢进。常见症状除了口干以外,还有神疲懈怠、夜寐不安、口苦、头晕、汗多、恶寒等,涉及多个脏腑、经络系统,表里寒热虚实夹杂,概而论之,可分为糖尿病症状和外感表症两大类别

,提示李赛美教授临床运用柴胡桂枝汤协定方主要用于治疗以口干、口苦、神疲懈怠、头晕、夜寐不安等症状为主的糖尿病或兼夹外感表症的糖尿病。方中加味药物主要分为两大组别：一组以淫羊藿15g和砂仁6g为首温肾健脾,另一组以玄参15g为首滋阴清热。两者于一张处方栈同用机会相当微,提示可以理解为两组用药针对不同症状或证候而洐亍生应用,分别属于两种不同的治疗思路。

温肾健脾组淫羊藿15g和砂仁6g,李赛美教授临床常常与茯苓20g、苍术30g、当归9g、生或炒白术15-30g、地黄20-50g、川芎10-15g、黄连5-20g、生或煅龙骨30g和生或煅牡蛎30g、葛根60g和郁金10g和鸡内金10g、附子5-10g和干姜6-10g同用,内蕴含附子理中汤、八珍汤的意味。主要围绕补肾、健脾、养肝这三方面而展开,有加强或辅助全方温肾健脾的治疗效果。淫羊藿15g不配合砂仁6应用时,则与补骨脂15g、盐菟丝子15g、枸杞子15g、菊花10g等共享加强温肾壮阳的功效。当李赛美教授临床用于治疗糖尿病时,特别喜欢将淫羊藿15g和砂仁6g与苍术30g和黄连15-20g同用,达到温肾健脾的功效。滋阴清热组玄参15g,李赛美教授临床常常与生牡蛎30g、连翘15-30g、浙贝母10-15g、炒僵蚕10g、生地黄20g和麦冬20-30g同用,内蕴含增液汤的意味。主要围绕滋阴、清热、软坚、散结、利咽这五方面而展开,有加强或辅助全方滋阴清热的治疗效果。

当李赛美教授临床用于治疗糖尿病时,特别喜欢将玄参15g与地黄15-20g、麦冬20-30g、(增液汤)浙贝母10-15g、炒僵蚕10g和连翘15-30g同用,达到滋阴清热、软坚散结的功效。结论：研究结果显示,李赛美教授学术特色,一是辨糖尿病崇《伤寒论》,二是审病证症倡导六经,三是治本虚重脾立论,四是遣方药擅活法运用；临床运用治疗以中老年女性为主的糖尿病时,柴胡桂枝汤主要适合两种证型,共有症状包括口干、口苦、咽痒、头晕、神疲懈怠、便溏、夜寐不安；证属寒热错杂、虚实夹杂；其他症状常见喜饮、视物昏朦、夜尿、恶寒、咳嗽有痰、四肢痹痛、汗多、胸闷、小便色黄或耳鸣等；并可出现两种截然不同转归和愈后：一组为脾肾俱虚,夹杂湿热,清阳不升,浊阴不降,以柴胡桂枝汤加味淫羊藿15g、砂仁6g、苍术30g和黄连15-20g为主,另一组为表邪入里,传入少阳,化热耗阴之象,以柴胡桂枝汤加味玄参15g、地黄15-20g、麦冬20-30g、(增液汤)浙贝母10-15g、炒僵蚕10g和连翘15-30g为主。因此,李赛美的柴胡桂枝汤既治太少合病糖尿病,又治脾肾俱虚消渴症,一方二用,既效于法,而不囿于法,并贯穿糖尿病的早、中、晚期。...