淋症辩证

​淋证是指因饮食劳倦、起居不慎、湿热毒邪侵袭而致的以肾虚、膀胱湿热、气化失司为主要病机，以小便频急、滴沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。淋之名称始见于《内经》。《素问·六元正纪大论》 篇称为 “淋闷”，并有 “甚则淋”、“其病淋” 等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》 称 “淋秘”，并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》 描述了淋证的症状： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 隋代 《诸病源候论·淋病诸候》 对淋证的病机作了详细的论述，并对其发病机理作了高度概括： “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。” 金元时期《丹溪心法·淋》 强调淋证主要由热邪所致： “淋有五，皆属乎热。” 明代《景岳全书·淋浊》 在认同 “淋之初病，则无不由乎热剧” 的同时，提出 “久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”。关于淋证的临床分类，中医著作亦早有论述。汉末《中藏经》 将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。隋《诸病源候论·淋病诸候》 把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，并以 “诸淋” 统之。唐《备急千金要方·淋闭》 提出 “五淋” 之名。《外台秘要·淋并大小便难病》 具体指出五淋的内容： “论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。” 现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等均可参考本病辨证论治。

【学术思想】

颜正华教授认为，在淋证的诊疗中，辨清类别至关重要。如起病急，症见发热，小便热赤，尿时热痛，小便频急症状明显，每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋； 如小便排出砂石，或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于尿道中者为石淋； 如小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋； 如尿中带血或有血块，并有尿路疼痛者为血淋； 如见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋； 如久淋，小便淋沥不已，时作时止，遇劳加重者为劳淋。

(一) 辨证要点

颜正华教授强调，在区别各种淋证的同时，还需辨虚实。一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石积聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证； 病情较久，尿路疼痛轻微，见有肾气不足、脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。实则清利、虚则补益是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿； 有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血； 有砂石结聚者，治宜通淋排石； 有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气； 以肾虚为主者，治宜补虚益肾。

(二) 辨治法则

各类淋证的辨治法则如下：

1.热淋

热淋以小便频急短涩、尿道灼热刺痛、尿色黄赤、少腹拘急胀痛为主症，或有发热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数； 治以清热解毒，利湿通淋；常用方剂： 八正散加减。常用药物： 木通、车前草 (子)、萹蓄、瞿麦、栀子、大黄、滑石、生地、蒲公英、赤小豆、紫花地丁等。若大便秘结、腹胀者，重用生大黄，并加枳实以通腑泄热； 若伴见寒热往来、口苦、呕恶者，合小柴胡汤以和解少阳； 若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛； 若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。

2.石淋

石淋以尿中时夹砂石、小便艰涩为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神委顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱； 或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数； 治以清热利尿，通淋排石。常用方剂： 石韦散加减。常用药物： 石韦、萹蓄、海金沙、通草、木通、滑石、生甘草、车前草 (子) 等。

3.气淋

气淋实证表现为小便涩痛，淋沥不已，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦，治以利气疏导，常用沉香散。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力，治以补中益气。常用方剂： 补中益气汤、四君子汤加减。常用药物： 党参、太子参、山药、白术、茯苓、黄精、黄芪、砂仁、豨莶草、陈皮等。

4.血淋

血淋实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。治以清热通淋，凉血止血。常用方剂： 小蓟饮子加减。常用药物： 大蓟、小蓟、紫草、玄参、赤芍、丹参、丹皮、蒲黄、藕节、槐花、滑石、通草等。若热重出血多者，加黄芩、白茅根，重用生地； 若血多痛甚者，另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。治以滋阴清热，补虚止血。常用方剂： 知柏地黄丸加减。常用药物： 知母、黄柏、泽泻、茯苓、地黄、山茱萸、延胡索、怀牛膝、赤芍、白芍等。阴血不足加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等补虚止血。

5.膏淋

实证表现为小便浑浊如米泔水，沉淀如絮状，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。

治以清热利湿，分清别浊； 常用方剂： 萆薢分清饮加减。常用药物： 石菖蒲、益智仁、萆薢、知母、黄柏、怀牛膝、薏苡仁等。常加土茯苓等增强清热利湿之力； 若小腹胀、尿涩不畅者，加乌药、青皮； 小便夹血者，加小蓟、蒲黄、白茅根。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，常用补中益气汤合七味都气丸加减。常用药物： 党参、生甘草、黄芪、升麻、柴胡、白术、茯苓、木香、陈皮、太子参、萆薢、五味子、山茱萸、怀山药、怀牛膝等。

6.劳淋

劳淋以小便赤涩不甚、淋沥不已、时作时止、遇劳加重、腰膝酸软、神疲乏力、舌质淡、脉细弱为主症； 治以健脾益肾。常用方剂： 无比山药丸加减。若脾虚气陷，症见小腹坠胀、小便点滴者，合补中益气汤，益气升阳举陷； 若肾阴亏虚，症见面色潮红、五心烦热、舌红少苔、脉细数者，选知柏地黄丸加减，以滋阴降火； 若肾阳虚衰，症见面色少华、畏寒怯冷、四肢发凉、舌淡、苔薄白、脉沉细者，用肾气丸合右归丸加减。常用药物： 地黄、山药、枸杞子、菟丝子、山茱萸、杜仲、肉桂、附子等。

【医案举隅】

医案一

庞某，女，32岁。初诊时间： 2000年2月28日。

主诉： 尿频、尿急、尿不尽、尿痛1周。

现病史： 尿频，尿急，尿不尽，溲时灼痛，量少色黄，大便调，口干喜饮，纳可，眠安。现经行第4天，量可，色红，有血块，无痛经，腰酸，呕吐，平时白带色黄有味。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断为急性膀胱炎。既往有胆囊息肉、附件炎等病史。

辨证： 湿热下注，蕴结膀胱。

治法： 清热利湿通淋。

处方： 党参15g，当归6g，炒白芍10g，土茯苓30g，鱼腥草(后下) 30g，蒲公英15g，野菊花12g，香附10g，丹参15g，白茅根30g，瞿麦12g，车前子 (包煎) 12g，14剂，水煎服，日1剂。

二诊时间： 2000年3月15日。

药后尿频、尿急、尿不尽感消失，灼痛明显缓解。大便调，口干喜饮，纳可，眠安。舌红，苔薄白，脉弦细。继服14剂，诸症均释，随访半年未见复发。

按语： 本案西医诊断为 “急性膀胱炎”，证属中医 “热淋” 范畴。热淋的主要病机是湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数、灼热刺痛，溺色黄。颜正华教授以清热利湿通淋为基本治则，考虑到患者正值月经期，不可过用苦寒淡渗之品，以免耗气伤血而造成月经不调，故在清热利湿通淋的基础上酌情加入了调补气血之品。方中土茯苓、鱼腥草、蒲公英、野菊花、白茅根、瞿麦、车前子清热解毒，利湿通淋，白芍、丹参凉血活血，缓急止痛； 党参、当归、香附调补气血。诸药合用，既能祛邪，又能扶正，具有祛邪而不伤正之效。

医案二

卢某，男，45岁。初诊时间： 2000年1月13日。

主诉： 尿道坠胀、腰酸痛反复发作两年。

现病史： 1998年2月诊断为 “急性肾盂肾炎”，此后反复发作。近因劳累后又出现尿频、尿急，尿道灼热疼痛、坠胀，腰部酸痛，经治疗好转。现尿频、尿急、尿少色黄，尿道灼热疼痛、坠胀，腰部酸痛、下肢浮肿，大便调、日一行，纳可，眠安。脉弦细，舌暗红，苔白薄腻。

辨证： 肾虚停饮，湿热下注。

治法： 清热利湿，补肾逐饮。

处方： 生熟地各15g，淮山药15g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓皮30g，赤小豆30g，泽泻12g，白茅根30g，坤草30g，鱼腥草(后下) 30g，土茯苓30g，炒黄柏6g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊时间： 2000年1月24日。

药后症状有所改善，昨日又因 “劳累” 左侧腹胀、抽搐，牵及腰部； 尿道坠胀； 尿频，尿急，尿时有灼热感但无疼痛； 心烦、心悸，易急，全身乏力，自汗出，大便调，纳可，眠安。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加减。

处方： 生熟地各15g，淮山药15g，丹皮10g，丹参15g，炒知柏各10g，白茅根30g，茯苓皮30g，赤小豆30g，鱼腥草(后下) 30g，坤草30g，泽泻12g，麦冬6g，土茯苓30g，生黄芪15g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊时间： 2000年2月17日。

药后症状已消，近因工作忙碌而再次发作。现尿频、尿急、尿少色黄，尿时灼热疼痛，尿道坠胀，腰部酸痛，下肢浮肿，大便调、日一行，纳可，眠安。脉弦细，舌暗红，苔白薄腻。

处方： 生熟地各15g，淮山药15g，丹皮10g，丹参15g，炒知柏各10g，白茅根30g，茯苓皮30g，赤小豆30g，鱼腥草(后下) 30g，坤草30g，泽泻12g，麦冬6g，生黄芪15g。14剂，水煎服，日1剂。药后诸症基本消失。

按语： 颜正华教授认为，本证乃 “肾虚而膀胱湿热”，属热淋范畴。热淋的主要病机是湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数、灼热刺痛，溺色黄； 腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰部酸痛； 膀胱气化失常，则尿少； 水湿横溢肌肤而致水肿。颜正华教授以清热利湿、补肾逐饮为基本治则。方中茯苓皮、赤小豆、泽泻、白茅根、坤草、鱼腥草、土茯苓、炒黄柏等清热利湿消肿。因有肾虚的表现，且考虑到清热利湿消肿之药多苦寒淡渗，易于耗气伤津，故酌情加入生地、熟地、淮山药、山萸肉等调补气阴之品，以防“邪去而正亏” 之变。诸药合用，祛邪不伤正，扶正不留邪。二诊时，病情得到控制，考虑劳累后发作乃虚不胜邪，故原方基础上加入生黄芪以扶正。

医案三

蔡某，女，50岁。初诊时间： 2000年4月10日。

主诉： 尿道灼热刺痛，尿急，淋沥不尽反复发作10年。

现病史： 尿道灼热刺痛，尿急，色浊味重，淋沥不尽，腰痛，食少纳呆，腹胀，下肢浮肿、夜间加重，嗜睡，头沉，便干，三日一行。末次月经：4月4日，量可色暗，无痛经，经行5天，周期30天。舌红，苔微黄腻，脉沉。

辨证： 湿热下注。

治法： 清热利湿。

处方： 黄柏10g，鱼腥草 (后下) 30g，土茯苓30g，滑石 (包煎) 18g，木通6g，车前子 (包煎) 15g，白茅根30g，瞿麦15g，蒲公英20g，全瓜蒌30g，冬葵子15g，生甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊时间： 2000年4月17日。

药后症状有所改善。现尿痛、淋沥不尽； 腹胀； 便干，三日一行。舌红，苔黄腻，舌下青紫。

处方： 香附10g，坤草30g，鱼腥草(后下) 30g，土茯苓30g，滑石(包煎) 18g，木通6g，车前子 (包煎) 15g，白茅根30g，瞿麦15g，蒲公英20g，全瓜蒌30g，生甘草5g，野菊花15g，生军6g，冬葵子15g。7剂，水煎服，日1剂。

药后诸症显著缓解。

按语： 本案证属中医 “热淋” 范畴。湿热之邪侵犯于肾，则腰部酸痛； 水湿横溢肌肤而致下肢水肿； 热甚波及大肠，则大便秘结； 湿邪困阻脾胃而致清阳不升，则嗜睡、头沉。故颜正华教授在治疗本案的时候，以 “清热利湿” 为治疗的基本原则，方中黄柏、鱼腥草、土茯苓、滑石、木通、车前子、白茅根、瞿麦、蒲公英清热利湿解毒。又因患者便干，三日一行，故加入全瓜蒌、冬葵子等润肠通便。诸药合用，精巧有秩。