奇葩！明知自己过敏，还要接触过敏原，差点要了小命
院前急救中，奇葩事件很多，今天与各位小伙伴探讨一下过敏；前几天夜班时，急救车组接到调度指挥中心指令，火速前往奥林匹克森林公园，去救治一名过敏的女性患者，在前往途中电话联系患者，由路人告知情况，患者已无意识，车组司机师傅迅速赶往现场，经过初步查体:患者平卧位，神志:浅昏迷，面部皮肤色泽潮红，出现颗粒样皮疹改变，心电图示:窦性心律，心率:80次/分，律齐；随机末梢血糖为:8.0mmol/L，血压:70/40mmHg，患者出现间断性抽搐，此时，给予开放静脉通路，立即给予盐酸肾上腺素1mg肌注，盐酸肾上腺素使用后，患者意识突然恢复，患者突然呕吐胃内容物，此时再次查体:患者皮肤色泽好转，血压160/100mmHg，生命体征好转，这时我心里松了口气，因为我们知道病人活了，转往附近医院进一步观察诊治。
如果，您知道自己对那种食物过敏
请远离过敏原
不要冒险去品尝这种美食
后果，，可能小命都丢了
几个基本定义
1、院前医疗急救是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院（以下简称急救网络医院）按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
2、什么算“危急重症”呢：按照国家相关部门出台的文件，是由于各种原因造成危及生命、不采取抢救措施难以缓解的疾病，如心脏骤停、休克、昏迷、急性呼吸衰竭、急性心衰、多发严重创伤等。危急重症的具体范围，将按照卫生行业主管部门规定执行。
3、过敏即变态反应：是指人体免疫系统对外来物质发生过度反应，过敏被定义为机体对环境中原本无害的物质的不适当的免疫反应，也被称为变态反应。
变态反应的分类
1963年Gell和Coombs根据变态反应发生的机制和临床特点，将变态反应分为四型：Ⅰ型变态反应，即速发型变态反应；Ⅱ型变态反应，即细胞毒型或细胞溶解型变态反应；Ⅲ型变态反应，即免疫复合物型变态反应；Ⅳ型变态反应，即迟发型变态反应。
常见过敏原
常见的过敏原有2000-3000 种，医学文献记载接近2万种。它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象。常见的过敏原如下：
1、吸入式过敏原：如花粉、柳絮、粉尘、螨虫、动物皮屑、香烟、烟雾等。
2、食入式过敏原：如牛奶、鸡蛋、鱼虾、牛羊肉、海鲜、以及某些蔬菜、水果等。
3、接触式过敏原：如紫外线、辐射、细菌、霉菌、病毒等。
4、注射式过敏原：如青霉素、链霉素、异种血清等。
5、自身组织抗原：精神紧张、工作压力、受微生物感染、电离辐射、烧伤等生物、理化因素影响而使结构或组成发生改变的自身组织抗原。
变态反应的处理
01一般处理
立刻脱离或停止进入可疑过敏物质，如果是在家或者路上来的，自不必说，已经自然脱离，让患者立刻停止可疑物质摄入，立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人，立刻停止所有的输液药物，改用生理盐水维持通路，同时，吸氧、心电监护、监测血压变化。患者采取中凹卧位。
02 补充血容量
正如前述，血浆外渗，自然有效循环血量减少，出现休克。所以，如果已经有血压下降，心率加快，必须马上补充血容量，可以迅速静脉输液 250～500 毫升，观察血压心率变化。当然，如果已经有心衰的患者，快速输液要小心。
03 特效药物，肾上腺素
使用 0.1% 的肾上腺素 0.3～0.5 毫升，肌肉注射，必要时 15 分钟至半小时可以重复使用。因为肾上腺素的α受体兴奋作用，可以使外周的小血管收缩，从而恢复血管的张力和有效血容量，可以说是对因治疗，效果理想，还可以兴奋β受体，缓解支气管痉挛，阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下，完美的控制了过敏性休克的发病机理，从而可以达到立竿见影的效果，是过敏性休克的决定性治疗药物。
04 糖皮质激素
常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5～10 毫克地塞米松，80～120 毫克甲强龙或者 200～400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。
05 酌情使用升血压药物
一般来说，经过前面的补液、肾上腺素、激素，基本病人的血压会逐步恢复到正常，如果持续不升，可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。
06 抗过敏药物
包括组织胺受体拮抗剂，如异丙嗪 25～50 毫克肌肉注射。但是说实话，真正过敏性休克时，这个并不是首要治疗。
07 病情危重怎么办？
如果患者出现了严重的呼吸困难，喉头水肿明显，此时，会出现明显的气促，呼吸频率明显加快。此时，除了上述治疗以外，可以颈部听诊、肺部听诊，如果听到明确的干鸣音，呼吸频率明显加快，就要随时做好开放气道的准备，包括准备好气管插管和切开器材等等，也有文献报道可以使用局部激素比如地塞米松雾化吸入，但是效果并不可靠。
08 最危险情况出现了
如果开始时候明显呼吸困难，进行性加重，突然呼吸减慢，患者神志迅速不清或者淡漠，此时听诊呼吸音减弱或者消失，那么，患者气道已经严重堵塞。此时，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往难以成功，做气管切开和环甲膜穿刺准备吧。
总结
总之与其他休克相比，过敏性休克的风险性非常高，病情进展迅速，随时可能出现喉头水肿，导致呼吸衰竭而死亡，并且，由于缺乏类似于重症感染，大出血等前驱病情，患者往往从相对平稳状态，迅速进展到随时可能死亡的状态，病人家属接受程度较差。
所以，一定不能掉以轻心，立刻进行刻不容缓的抢救。药物方面，平时建议进行相关的练习，保证使用肾上腺素准确和快速，还需要特别关注患者呼吸情况，避免出现急性气道梗阻，窒息的情况发生，如果病情进展迅速，及时进行气管插管和气管切开处置。
丁香 园
严重过敏反应处置流程
严重过敏反应处置流程
严重过敏反应定义为「严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应」。表现为迅速且危及生命的呼吸、循环系统问题，并不总是伴有相关皮肤和（或）黏膜的改变。
符合以下三条中的任何一条，即可诊断为严重过敏反应。
1.急性起病（几分钟到数小时），累及皮肤和（或）黏膜组织（如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿），以及下述至少1 项。
1）呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症。
2）血压降低或末梢器官功能障碍：肌张力下降、晕厥、失禁。
2.接触可疑变应原或其他激发因素后（几分钟到数小时）出现下述至少 2 项症状。
1）皮肤黏膜受累：全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿。
2）呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症。
3）血压降低或末梢器官功能障碍：肌张力下降、晕厥、失禁。
4）持续性胃肠道症状：痉挛性腹痛、呕吐。
3.暴露于已知变应原后（几分钟到数小时），出现低血压（1mmHg=0.133 kPa）：
1）幼儿：低收缩压（依年龄各异，1～12 个月为 70 mmHg ；
>1～10 岁为 70 mmHg+2×年龄；
>10～17 岁低于 90 mmHg）或收缩压下降>30%。
2）成人：收缩压低于 90 mmHg 或较基线水平下降 30%。
过敏反应三个用药错误
错误一：肾上腺素皮下注射
患者，女，52 岁。2015 年 2 月 27 日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁 150mg+10% 葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约 2 分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液 500 ml，静滴；肾上腺素 1 mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。
用药分析：
1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。
2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。
3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1% 肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为 0.5 ml（0.5 mg）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。
错误二：把糖皮质激素作为首选药
患者，女，84岁，诊断为「慢性胃炎，肺部感染」。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500 ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg 抗过敏治疗，数分钟后死亡。
用药分析：
1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。
2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。
3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小。
错误三：静注或滴注 10% 葡萄糖酸钙注射液
患者，女，48 岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠 3 g+0.9% 氯化钠注射液 250 ml，静脉滴注。输液约 10 分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素 1.5 mg 肌内注射，地塞米松 10 mg 缓慢静脉注射和 10% 葡萄糖酸钙加入 5% 葡萄糖注射液 250 ml 静脉滴注。最后经抢救无效死亡。
用药分析：
1、肾上腺素 1.5 mg 肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。
2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。
来源：丁香园
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