临床笔记 | 常见的卒中风险评估量表，你知道几个？
(1)建议选择改良的弗明汉卒中量表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一种工具进行卒中发生风险的评估。
(2)推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc量表评估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2-VASc量表较CHADS2量表更有利于识别真正低危患者。
(3)推荐使用HAS-BLED量表评估心房颤动患者抗凝治疗的出血风险。
(4)应进一步建立和完善适合国人的缺血性卒中一级预防风险评估工具。
01
改良的弗明汉卒中量表（表1）是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，用来预测未来10年卒中发病风险。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表进行卒中风险评估。
表1 改良的弗明汉卒中量表
使用说明
1.评估标准：评估得分越高，10年内卒中发病风险越高。男性：21~30分为高度危险，11~20分为中度危险，1~10分为低度危险。女性：19~27分为高度危险，10~18分为中度危险，1~9分为低度危险。
2.风险指导内容：
低盐低脂清淡饮食为主，戒烟限酒、控制体重。
适当锻炼，有氧运动为主。
保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。注意休息，保持充足的睡眠。
控制血压。
控制血糖。
如有其他疾病，及时进行治疗。①房颤的患者一定要控制心室率，并且口服抗凝药物。②高脂血症患者注意合理膳食，适当锻炼，并口服以他汀类为主的降脂药物。
如老年人出现抑郁、焦虑等心理问题，要及时发现，并进行疏导。如果疏导效果欠佳，则需要通过药物进行干预。
02
汇集队列方程（表2）是运用在线计算器或手机软件评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险（致死性及非致死性心血管疾病及卒中）。2014年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度。对于我国患者，汇集队列方程能否应用于临床还需进一步探索。
表2 汇集队列方程
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卒中风险计算器是卒中风险计算器由新西兰AUT大学的学者于2014年提出，可利用手机软件进行操作，用于预测20岁以上人群的5年及10年卒中发生风险，同时兼具卒中教育功能。
04
CHADS2量表（表3）是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南及 2011年ACCF/AHA/HRS 心房颤动指南等建议使用CHADS2量表评分对非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险进行分层。
表3 CHADS2量表
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2010年Lip等通过对欧洲心脏调查中心1089例心房颤动患者的研究对CHADS2量表进行改进，推出了CHA2DS2-VASc量表（表4）。该量表预测卒中风险与CHADS2量表相比并无太大优势，但Olesen等及Van Staa等分别在英国及丹麦的心房颤动患者中对该量表进行验证，并证实CHA2DS2-VASc量表更易于识别真正低危的心房颤动患者。2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南推荐应用CHA2DS2-VASc量表评分代替CHADS2量表评分用于估计非瓣膜性心房颤动患者的卒中危险，0分为低危组，可不给予抗栓治疗；1分为中危组，可不抗栓或使用1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，推荐使用口服抗凝剂治疗。
表4 CHA2DS2-VASc量表
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HAS-BLED量表为预测接受抗凝治疗心房颤动患者出血风险的量表（表5）。于2010年在欧洲心脏调查数据库基础上提出，研究发现随着HAS-BLED量表评分的增高，心房颤动抗凝患者的年出血率逐渐增加。当HAS-BLED量表评分≥3时提示出血风险较高，但不应将其视为抗凝治疗禁忌证。该评分在不同的国家及人群中得到验证。2010年欧洲心房颤动患者治疗指南及2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南均推荐使用该评分评估抗凝治疗患者的出血风险。2010年Pisters等在提出HAS-BLED量表时，还提出CHADS2和HAS-BLED量表联用可更好地指导心房颤动患者卒中风险分层及抗凝药物应用，对于CHADS2量表评分≥2的使用口服抗凝药的心房颤动患者，当HAS-BLED量表评分>CHADS2量表评分时，风险大于获益。如何更好地将CHADS2、CHA2DS2-VASc量表评分及HAS-BLED量表评分结合，以更加准确地评估患者的获益与出血风险，需要进一步的临床研究解决。
表5 HAS-BLED量表
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短暂性脑缺血发作（TIA）是由血管原因引起的一过性或短暂性、局灶性神经功能（脑、视网膜或脊髓）障碍。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件。研究表明，对TIA进行紧急评估和治疗可以显著降低卒中风险，意义重大。TIA短期（90天）卒中风险评分可以有效评估到急诊就诊的TIA患者短期内（90天内）发生卒中的危险。详见表6。
表6 TIA短期（90天）卒中风险评分
TIA短期 （90天）卒中风险评分包含5项危险因素，总分0~5分，不同分值对应的90天内卒中风险为：总分0分，90天内卒中的危险度0%；总分1分，90天内卒中的危险度3%；总分2分，90天内卒中的危险度7%；总分3分，90天内卒中的危险度11%；总分4分，90天内卒中的危险度15%；总分5分，90天内卒中的危险度34%。
(1)推荐使用ABCD2评分法或ABCD3-I评分法对TIA患者进行卒中风险评估；由于较高的影像要求，ABCD3-I评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。
(2)推荐临床应用Essen量表或SPI-II量表评估缺血性卒中患者长期复发风险，但二者的预测作用有限。
(3)应进一步建立和完善适合国人的缺血性卒中/TIA二级预防风险评估量表。
缺血性卒中及TIA后卒中复发风险高，早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。常用的复发风险评估工具包括ABCD评分系统、Essen量表和卒中预测工具-Ⅱ（SPI-Ⅱ）。
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ABCD评分系统（表7）的总分为6分，用于预测TIA后7天内卒中的风险。另外，有研究者在该量表基础上增加TIA病史，提出ABCD3评分法，较ABCD2评分法预测价值更高；此后又加入同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI上出现高信号，提出ABCD3-I评分法，但该评分法对影像要求较高。
表7 ABCD评分系统
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Essen量表（表8）是一个简便、易于临床操作的9分量表，该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对比用于缺血事件高危患者的国际多中心随机双盲试验。
表8 Essen量表
10
Kernan等在1991年提出了SPI-Ⅰ用以评估卒中患者的长期复发风险。该预测工具的危险因素包括：年龄>65岁、糖尿病、重度高血压、本次事件为卒中而非TIA、冠心病。2000年Kernan等在原SPI-Ⅰ量表的基础上调整了各危险因素的赋分权重并增加充血性心力衰竭及卒中病史两个危险因素，提出了SPI-Ⅱ量表（表9），结果显示随访2年时卒中复发或死亡的风险随评分的增高而增加。一项纳入10个关于SPI-Ⅱ量表相关研究的系统评价显示其预测卒中复发与Essen量表预测作用相近，二者对缺血性卒中复发风险的预测作用有限。
表9 SPI-II量表
[1]许予明.中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(07):519-525.
[2]《中国脑卒中防治报告2018》编写组.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（2）:105-119.