国医大师程莘农院士：针灸治疗痛证，要点全在这了
华医世界
图*国医大师程莘农院士
国医大师程莘农院士，是中国中医科学院主任医师、教授，中国工程院院士，针灸专家，
联合国教科文组织人类非物质文化遗产代表作名录“中医针灸”代表性传承人。
程莘农院士从医70余年，辨治思路缜密，在诊治痛症方面颇有特色。
在2021年8月24日为程莘农院士诞辰100周年，让我们共同缅怀程莘农院士。
今天，小师妹将程莘农院士传承博士后杨金生教授总结的，程老临床用针灸治疗痛证经验，分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。
壹
疼痛部位
01 诊治经验
程院士认为，诊治时应首先根据疼痛部位判断属于哪一个经络或脏腑。
“经络所通，病候所在，主治所及”，各经脉病候与其经脉循行特点密切相关。
只有熟记经络循行，认清病候归经，才能够准确的进行经络辨证，辨别归经。
通过分析，判断病在何经、何脏(腑)，据此进行处方配穴，或针或灸，或补或泻。
进行经络辨证时，除应重视十二经病候规律外，还应注意经脉循行部位或所支配部位的病变，尤其是局部的疼痛、麻木等感觉变化和拘挛、屈伸活动转侧受限等功能障碍症状，
如脾经通过腹部，故腹部胀满疼痛属脾，多取三阴交；
前头痛多取百会；
偏头痛多取风池；
头顶痛多取涌泉等，
都是依据经脉循行路线进行经络辨证。
王焘《外台秘要》曰:“头项背痛，随身痛即灸, 不在正穴也”。
对于疼痛，程院士按照“诊病之处即是治病之处”的规律。
常常采用压痛选穴法，以压痛点作为针刺的治疗点，分穴位压痛选穴和非穴位压痛选穴。
前者常用的有募穴、背俞穴以及四肢的穴位；
后者又称，阿是穴压痛选穴，广泛用于扭伤、痹症、落枕等病，如牙痛近取颊车、下关，远取合谷、内庭。
02 验案分析
初诊日期：2002年12月17日。患者，女，48岁。
主诉：心慌、胸闷, 颈项僵硬半年余。
患者半年前感心慌、胸闷，曾在医院诊断为“更年期综合征”，经过服药物治疗后，不见好转。
现心慌、胸闷，劳累或者夜间加重，并伴有颈项僵硬，头痛头晕，严重时夜间不能平安入睡。
检查：心脏功能检查未见异常，做X光检查提示“颈部生理屈度变直”，其它如常。
辨证：营卫不和型胸痹
治则：舒筋通络、调和营卫。
取穴：以心肺之表里经穴为主。
并按症取穴：
大椎、风池、肩髃、
合谷、外关、曲池。
以补法与平补平泻法, 针刺与拔罐并用。
针灸治疗后，在颈项部进行拔罐 (走罐和摇罐)，自觉颈项僵硬立即缓解。
故依法调治，同时嘱每日做3次颈部锻炼，每次10 min，隔日治疗1次。
10次后心慌、胸闷症消。
按语：
此患实为颈椎病引起的迷走交感反应，出现心慌、胸闷。
肩髃、曲池、合谷为手阳明大肠经穴，肩髃行气活血、蠲痹通络，
曲池清泄头目，
合谷通经止痛，
大椎、风池按症所取之穴，大椎为督脉与手足三阳经交会穴，刺之可振奋督脉之阳气，
可引清阳上行，并疏通督脉气血，引督脉之气补他经之不足，
同时刺激各方面的神经肌肉, 并松解粘连, 缓解痉挛,
改善大脑及颈肩部供血, 平衡各方向应力；
外关为手少阳三焦经穴，八脉交会穴之一，有疏通经络、解痉止痛之功。
同时配以拔罐，可清除留于经于此处脉中之瘀血，直接舒缓颈项僵硬，从而祛瘀生新，共奏蠲痹止痛之功，
以上诸穴合用，对于颈椎病引起的早期颈项僵硬具有较好的效果。
贰
病症虚实
01 诊治经验
程院士认为，治疗时仅停留在病位的辨别是不够的，还必须进一步辨别其性质，从而予以虚者补之、实者泻之的不同治疗。
导致疼痛的病理因素很多，但都有一个共同的病理基础，即“不通则痛”和“不荣则痛”，前者为实痛，后者为虚痛。
因此，诊治痛症时应详判虚实，多从以下9个方面辨别虚实：
痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；
拒按者多实，喜按者多虚；
喜寒者多实，喜热者多虚；
饱则甚者多实，饥则甚者多虚；
脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；
新病年壮者多实，久病年衰者多虚；
痛剧而坚，一定不移者多实，痛徐而缓，莫得其处者多虚；
痛在脏腑中，有物有滞者多实，痛在腔胁而牵连腰背者，无胀无滞者多虚；
补而不效者多实，攻而加剧者多虚。
程院士认为，医者必须在对患者病情虚实掌握的基础上，选用适当的或善补或善泻的穴位，并相应施用补泻手法以加强补泻的效应，才能得到最佳的补泻效果。
《千金要方》曰：“凡用针之法, 以补泻为先”。
判别虚实是补泻效果的最基本因素，选穴与应用补泻手法是在这个基础上展开发挥的，
但这3个因素没有任何1个能单独决定补泻的效果，而且任何1个因素都能影响另外的2个因素。
疼痛所在部位的腧穴，是决定针刺浅深的基础，病情虚实是决定针刺浅深的关键，对于顽证、痛证如针刺反应不够强，就需加大刺激，要依患者的年龄、体质决定。
对于腹腰、四肢内侧等疼痛，腧穴刺之宜深，
头面、胸背、四肢外侧等疼痛，腧穴刺之宜浅。
针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，对于气血虚弱，身体羸弱诸虚病证，施用补法，以鼓舞人体正气，使某种低下的机能恢复旺盛的作用；
而对于高热疼痛，邪气亢盛诸实病证，则用泻法，以使某种亢进的机能趋于正常。
除常用的捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法外，
针刺特定的穴位如足三里、气海、关元、肾俞等穴为补；
而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴为泻，所以针刺时正确地选用腧穴，也是实现针灸虚实补泻的一个重要方面。
02 验案分析
初诊日期：2003年9月12日。患者，男，29岁。
主诉：胃脘部疼痛7年余。
患者于7年前感胃脘部疼痛，曾在医院诊断为“十二指肠球部溃疡”，经过服药物治疗后，明显好转。
但时常胃脘部不适，多在饭后1~2h后出现隐隐疼痛，痛处固定，
喜按，喜热饮，面色萎黄，四肢倦怠，纳食可，无恶心呕吐，二便调。
查体：舌尖红，中有微黄苔，脉来虚弦。
辨证：胃虚受寒型胃脘痛。
治则：温中散寒, 行气止痛。
取穴：以背俞、任脉经穴为主。
并按症取穴：
脾俞、中脘、气海、
内关、足三里、三阴交、公孙。
以补法与平补平泻法，针灸并用，中脘、气海加灸。
次日复诊，自诉胃脘疼痛缓解。故依法调治，每日1次，10天后痛解。
按语：
脾胃虚弱，中阳不振，运化失职，升降失常，取胃之募穴中脘，健运中州，理气止痛；
脾俞乃脾经背俞穴，温运中焦；
足三里为胃之合穴，“合治内腑”，调理脾胃，理气止痛；
气海为任脉经穴，可调一身之气；
三阴交为足太阴脾经经穴。
程院士治疗虚证疼痛，常在多气多血之经选取一些腧穴以增强补虚之功。如足阳明胃经常多气多血且气多于血，故其合穴足三里常用作补虚之要穴。
公孙穴为足太阴脾经之络穴，八脉交会之穴，
虚证配中脘、足三里等穴健脾益胃，实证配内关、太冲等穴疏肝行气，为临证调理脾胃的有效穴。
叁
辨证里热
寒热不和则痛。《素问·举痛论》载“寒气客于经脉之中，炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”，
“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”。
可以看出，寒热不和，气血失调而致痛。
程院士认为，无论何种疼痛，因于寒的十常八九，因于热的十仅二三。
其所以然者，寒主收引，主凝滞，无论其为有形的寒邪，或为无形的虚寒之邪，都容易使经脉发生收缩、牵引、细急、稽滞、拘挛等病变，妨碍气血的运行而致痛。
尤其是阳气亏损的虚寒病变，或血液虚少不足以营养经脉，或阳气衰微不足以温煦组织而致痛。
凡寒邪盛的，往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食, 舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。
凡属虚寒的，则每见恶寒、倦怠、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧，舌淡苔薄，脉来沉细无力诸症。
因于热盛的疼痛，则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等, 由于热邪燔灼气血而致。
热盛致痛，虽不是太多，要区分寒热真假，应着重注意：“脉象的有力与无力，舌质的淡与红，
舌苔的润与燥，口渴与不渴，喜冷饮与热饮，
胸腹是否温暖，小便的清玉黄，不欲盖衣被等”。
02 验案分析
初诊日期：2002年9月26日。患者，男，27岁。
主诉：腰痛1周。
1周前因贪凉就地铺席而卧，前2日未觉异样，第3日自觉腰部疼痛，不能转侧，不能入睡。
因家中为一楼，疑为受凉，遂用棉被包裹腰部以暖腰，
疼痛略有减轻，但仍感腰部沉重，活动受限，睡眠轻浅，
由家人搀扶至诊所，腰部裹以棉被。
查体：舌苔白腻，脉沉。
辨证：寒湿腰痛。
治法：行气止痛、舒筋活络。
取穴：
肾俞、腰阳关、委中、
大肠俞、关元俞、腰痛点。
针用平补平泻法，痛点、肾俞、大肠俞加火罐，委中刺络拔罐。
治疗结束后患者自觉腰部沉重感较前减轻、疼痛感消失大半。
嘱其起居避风寒。
每日治疗1次，针灸2次后患者可以直腰行走，
针灸5次后腰部疼痛症状消失，腰部活动正常，睡眠亦好转，嘱其日后起居避风寒。
按语：
寒证腰痛拔罐以达到行气活血，散寒止痛的目的，
热证腰痛拔罐以达到清热散瘀，通经活络的目的。
针刺肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞以及腰痛点等穴，并借火罐之热以除寒湿，温经散寒，使经络得通。
委中为针灸治疗腰痛最常用的一个远端穴位，在患侧委中穴刺络拔罐以加强治疗效果。
《丹溪心法·腰痛》云：“血滞不下，委中刺出血，仍灸肾俞、昆仑”。
但以上所言均指邪实宜泻之证，正虚者则不可妄刺，
如《素问·病机气宜保命集》所曰：“刺委中大脉令人仆，脱色，不可不知也。”
局部取肾俞、大肠俞针刺加火罐及腰痛点针刺，共奏温经祛湿，通经通络之功，诸症悉除。
肆
辨别气血
01 诊治经验
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。
气血和则百病不生，气血失和而百病由生。
《医宗必读》强调：“气血者，人之所以赖以生者也，气血克盈，则有邪外御，病安从来?
气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”
气血循行全身，不断为全身组织器官提供丰富的营养，维持机体正常的生理活动。
程院士十分重视调理气血，认为疼痛的病机主要是气和血两个方面，
尤其老年人的身体疼痛则多因气血不足。
凡属痛在气分的，多见胀而痛，时作时止，痛无常处。
凡属痛在血分的，多见痛而硬满，疼痛部位相对固定，并呈持续性的疼痛，多属于有形的血痛。
其他如食积、痰滞等，亦属于有形的一类。
经脉是气血运行的通道。《灵枢·刺节真邪》曰:“用针之类, 在于调气”。
气血辨证，有助于指导补泻手法的实施，气少之经不宜深刺，以免诛伐太过，耗伤正气；
血少之经不宜出血，灸壮也不宜过大、过多，以防伤及阴血；
多气多血之经可“出血”“出气”，即可施行刺血疗法或针刺泻法；
少气少血之经则“恶气”“恶血”，即不宜采用泻法，应使用补法；
多血少气之经可“出血”“恶气”，即可刺血但不宜过分耗伤正气；
少血多气之经可“出气”“恶血”，即可用泻法引邪气外出, 但不宜刺血。
如偏头痛，为少阳经循行所过，少阳经多气少血，多气则气逆而上，
出现胀痛，选穴时必选引气下行的远端穴位，如足临泣穴等。
02 验案分析
初诊日期：2002年11月28日。患者，女，25岁。
主诉：痛经8年余。
8年来，多在经行末期或经净之后小腹疼痛，痛势绵绵，喜暖喜按，月经色淡量少，质清稀，伴有腰酸腿软，手足不温。
经中药、西药的治疗都不能断根。
神疲乏力，面色蜡黄，食欲不佳，大便溏泻，小便清长，痛甚时四肢冰凉，面色苍白，心悸，头晕，现脉细无力。
辨证：痛经虚证。
治法：调补气血, 温养冲任。
取穴：
关元、脾俞、肾俞、
足三里、三阴交。
针刺用补法并加灸。求诊时为经行第1日，每日治疗1次，至经净。
嘱下次经至时复诊, 连续治疗3个月经周期后, 痛经症消。
按语：
对于痛经的辨证，程莘农院士强调，以虚实为纲，首辨气血。
实证疼痛多发生在经前或经期，以气滞血瘀型和寒凝气滞型多见，
宜用泻法，在月经来潮前的3~5日开始针刺，至月经来潮为止。
寒凝者可以加灸法；
若经至仍腹痛者，可继续针刺1~2次。
虚证疼痛多发生在经后，宜用补法，多于月经将净前几天开始针刺，平时则以治本为主，也可加用灸法。
如经前痛者，针天枢、三阴交、关元；
经行脐腹绞痛，针气海、阴交、大敦；
经后作痛针三阴交、关元。
患者气血虚弱，血海不足，胞脉失养，故小腹绵绵作痛，得按则减;气血两虚，故月经量少，色淡质清稀；
气血虚甚，则心失所养则心悸，头面失其所荣则头晕面色苍白，脉细无力为气血俱虚之象。
关元是人体阴阳气血的关口，归任脉，可补气血, 暖下焦, 养冲任；
脾俞、肾俞为足太阳膀胱经之穴，养血益气，补益全身血分之亏虚；
三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，科调理气血；
足三里为补益气血之穴，
诸穴合用, 冲任调和，气血生化有源，并在针刺的同时加艾灸，
既有调和气血，通经活络之功，又有温煦胞宫，调经止痛之用。
痛证为临床常见疾病，世界疼痛大会将疼痛定位为继“体温、脉搏、呼吸、血压”之后的人类第五大生命指征，
程院士的痛症临床治疗原则，在病候归经的基础上，分清部位以远近取穴，判断虚实、细审寒热、辨别气血以指导补泻得气针法。
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