黄帝内经”肝生于左肺藏于右”理论的临证运用

  “肝生于左,肺藏于右”的理论源于《黄帝内经》,肝升肺降对维持机体气机升降具有重要作用,肝肺升降失常,便会导致气机逆乱,变证由生,该理论对中医临证具有重要指导意义,从疏肝解郁勿忘宣肺降气、宣肺止咳勿忘疏肝调肝两方面说明该理论对临证的指导作用。

  理论源于《黄帝内经》 

  中医学认为,在机体的气机升降运动中,肝升肺降尤其重要。如叶天士云: “肝以左升,肺从右降,升降得宜,则气机舒展。”,该理论源于《黄帝内经》,正如《素问·刺禁论》曰:“藏有要害,不可不察。肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾之为使......从之有福,逆之有咎。”,这里指肝的生发之气,于左上升;肺的清肃之气,于右下降。肝为阴中之少阳,具木气冲和之象,主人身生发之气,生机勃勃向上,旺于东方,东方在左,故其气从左上升,所谓肝生于左,此之谓也;肺属金,为阳中之少阴,主人身收杀之气,旺于西方,西方在右,故其气从右下降,所谓肺藏于右是也。正如《素问》中云:“人身面南,左东右西,肝主春生之气,位居东方,故肝生于左;肺主秋收之气,位居西方,故肺藏于右”。

  肝升肺降之生理作用 

  肝升肺降对维持机体气机升降具有重要作用。肝为刚脏而主疏泄,以升为常;肺为娇脏而主宣肃,以降为顺。肝居下焦,乃阴中之阳脏,其经脉由下而上贯膈注于肺并上络脑,木气升发,才能疏泄营血使之升发至心肺并上循头面,周流全身;肺位于上焦,系阳中之阴脏,其气肃降,才能使呼吸之清气及由脾上输的精微物质敷布全身,下及肝肾。肝之正常升发,肺之正常肃降,左升右降,实有关乎人身气机的升降运动。肝升肺降如此周转运行,促进着人体脏腑经络、阴阳气血的生理活动,气血调畅,脏腑安和。

  肝升肺降之病理作用

  肝肺升降失常,便会导致气机逆乱,变证由生。由于情志抑郁,或突然的精神刺激以及其它病邪的侵扰,影响肝之疏泄,导致肝郁气滞而升发不及而致肝郁不升。由于心情不舒,情志失畅,肝气郁结,郁而化火,或肾水亏虚,水不涵木,每致肝之阳气亢逆上窜,化火上冲而致肝升太过。外邪内伤所干,遂致肺气有升无降、肃降失权而致肺失肃降。

  以上可看出,《黄帝内经》中的“肝生于左,肺藏于右”的提法不是现代的解剖学概念,而是对肝肺二脏升降密切相关的生理病理功能的高度概括,其临床意义就在于可根据病变部位来调肝治肺,使肺肝功能协调,气机调畅,升降有序,从而达到加快病愈的目的。临证中导致肝肺升降失常的原因很多,诸如外感六淫、内伤七情、脏腑失和等,皆可引致肝肺机能紊乱而发病。临证之时,应根据具体情况灵活辨证,辨明肝肺升降的主次以及病邪、病证的性质,从而决定具体的治法用药。下面列举二例肝升肺降理论的临证验案。

  1、疏肝解郁勿忘宣肺降气

  患者,李某某,女,52岁,个体2013年3月6日初诊。心烦、潮热2个月,加重1周。初诊症见心烦易怒,烦躁不宁,烦甚则即刻外出行走,不分昼夜,潮热汗出,五心烦热,胸闷心悸,口干舌燥,乏力,寐欠佳,纳可,大便干结,1日1行,小便调。舌质红,苔少,脉弦细数。中医诊断:郁病(脏燥),此为肝郁气滞,阴虚火旺所致,法当疏肝解郁、滋阴清热,方以柴胡加龙骨牡蛎汤合青蒿鳖甲汤加减治疗之:柴胡6g,制半夏9g,茯苓10g,龙骨(先煎)30g,牡蛎(先煎)30g,炙鳖甲(先煎)15g,青蒿12g,知母6g,丹皮10g,太子参15g,桂枝3g,制大黄6g,淮山药30g,炙甘草3g。7剂,水煎服,一日一剂。二诊诸症好转,仍有心烦,时时欠伸,宗肝升肺降之理论,于前方去知母、淮山药,加白前10g以宣肺降气,10剂。三诊诸症悉除,病愈。

  按:脏燥为中医郁病的一个证型,治疗上以疏肝解郁理气为主,正如“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”。人体气血运行与肺气的运转密切相关。肺气不畅,肝气愈郁,肝气郁滞,肺失宣降;肝肺之气调,则诸气皆调,肝肺之气乱则诸气皆乱。该例病人初治效果不佳,后又佐以宣肺降气之白前而起效,可见肝肺在气病上常相互影响,这是“肝升肺降”理论的具体体现,所以肝气郁结之证不仅要疏肝解郁,而且要宣降肺气。

  2、宣肺止咳勿忘疏肝调肝

  患者,王某某,女31岁,教师。2012年9月17日初诊。咳嗽4周,加重2天。初诊症见干咳频作,少痰,咳引胸痛,咽痒声嘶,口干咽燥,鼻塞,寐欠佳,纳可,大便干结,1日1行,小便自利。舌质红,苔薄,脉细数查白细胞6.1×109/L,CRP 1.8 mg/l,胸片示:两肺纹理稍有增粗。中医诊断:咳嗽,此为风燥伤肺,肺阴亏虚所致,法当滋阴润肺、宣肺止咳,方用桑杏汤合止嗽散加减治疗之:桔梗10g,杏仁10g,白前10g,炙紫菀10g,陈皮6g,炙百部12g,浙贝母10g,桑叶10g,南沙参12g,北沙参12g,蝉衣6g,辛夷10g,生甘草6g。5剂,水煎服,一日一剂。二诊症状稍有好转,但仍咳嗽频作,宗肝升肺降之理论,于前方去辛夷,加佛手10g,陈香橼10g,7剂,水煎服,一日一剂。三诊咳嗽稍作,又以前方加减治疗1周,病愈。

  按:患者已咳嗽4周,当为久咳,缠绵难解。咳嗽以肺为主,正如《医学三字经·咳嗽》云:“咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”,故治疗咳嗽要以肺为主。然肝肺关系密切,为气机之枢,久咳则伤肝,金克木,木侮金,所有要肝肺同治。该例病人初治有效但效微,后又加入疏肝理气之佛手、陈香橼而起效,这是“肝升肺降”理论的具体体现,所以对肺失肃降之病,治肺的同时,随证加入2-3味肝经药,使肝气升而肺气降,疗效更佳。

  本人临证时体会到,素有肝郁之人,或他病而肝郁症状明显,在疏肝解郁效果不佳时,可佐以宣肺降气之品;而对于肺系疾病,如久咳不已,或喘哮常发,在治肺效果不佳时,可配以疏肝理气,或清肝降火,或滋阴柔肝之品,往往疗效更佳。

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