黄煌教授五十味药证：黄煌考据《伤寒论》如何用附子，经方如何用
黄煌教授五十味药证 附子
为毛茛科植物乌头的旁生块根，主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，有川附子之称。《神农本草经》谓附子“治风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿蹙，拘挛膝痛，不能行走”。《伤寒论》入23方，《金匮要略》入26方次。
●原文考证
最简方(2味)：干姜附子汤、薏苡附子散
干姜附子汤治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”(61)。“无表证”，即无身痛；“身无大热”，即肌肤湿润，扪之不觉烙手。此两证可排除病非麻黄汤证。而“不渴”“脉沉微”，点出干姜附子的关键指征，不可轻易读过。
薏苡附子散治“胸痹缓急者”(九)。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。
次简方(3味)：四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大黄附子汤
干姜附子汤加甘草，即四逆汤，治“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”(225)；“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者” (353)； “大汗，若大下利而厥冷者”(354)； “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治者”(377)； “吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，，(388)；“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”(389)；“病发热头痛，脉反沉者’’(92)；“少阴病，脉沉者”(323)；“下利腹胀满，身体疼痛者”(372)。
通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅附子重用，干姜倍之，治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”(317)；“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”，《伤寒论》谓“其脉即出者愈”，可见其证尚有“脉不出’’(370)。又《金匮要略》治“呕而脉弱，小便复利，身为微热，见厥者，难治”者。从上可见，附子、干姜、甘草同用的主治皆为严重的腹泻、呕吐、大量出汗以后，患者出现①脉沉微、脉不出、脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟者；②四肢厥冷、拘急疼痛者。
麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”(301)。麻黄附子甘草汤主治少阴病，谓能“微发汗”(302)。可见附子与麻黄同用，主治无汗发热而脉沉者。
芍药甘草附子汤为芍药甘草汤加附子，主治“发汗病不解，反恶寒者”(68)。麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒，一般经发汗以后可以解除，但恶寒不仅不减轻，反而比以前严重，这种情况多出现于阳虚证患者，恶寒同时，常常汗漏不止，身体湿冷，精神萎靡，是使用附子的指征。芍药甘草汤主治脚挛急，因恶寒而加附子，想必尚有四肢拘急冷痛诸证。
最大量方(3枚)：桂枝附子汤、去桂加白术汤、大黄附子汤
桂枝附子汤治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”(174)。
去桂加白术汤治桂枝附子汤证再见“大便坚，小便自利者’’(174)。两方主治身体烦疼，皆用附子3枚，且与桂枝同用。
大黄附子汤治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”(十)。附子亦3枚，与大黄、细辛同用，主治胁腹痛。
以上三方原文提示大剂量附子多用于痛症。另外，三方均用炮附子。
加附子汤：桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤
桂枝去芍药汤治“太阳病，下之后，脉促、胸满者”；“若微寒者”，加附子(22)，而为桂枝去芍药加附子汤。此方附子与桂枝同用，想必“微寒”之外，有身体冷痛。又附子、生姜、甘草同用，证同四逆汤，必有脉弱而沉之证。
桂枝加附子汤治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”(20)，桂枝汤证本有汗，再以麻黄剂发汗，以致汗出不止，恶风，且有四肢微急，难以屈伸，仅用桂枝、芍药、甘草等就不够了。附桂同用，可治身体烦疼，合芍药，又能治汗出不止、四肢挛急。
加味方：四逆散、理中汤、小青龙汤
四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”(318)。四逆散本治腹痛，加附子，想必腹痛剧烈，与大黄附子汤证相近。理中汤条下有“腹满者，去术，加附子一枚”(386)。理中汤加附子去白术，即四逆汤加人参，故腹满的同时，当有下利清谷、四肢厥逆、脉沉微等证。小青龙汤证见“噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”(40)，去麻黄，相必脉微，附子用炮，可能尚有痛证。
●仲景方根
附子干姜：主治下利、脉微、胸背剧痛。方如白通汤治下利脉微者(315)；白通加猪胆汁汤治“利不止，厥逆无脉，干呕、烦者”(315)；干姜附子汤治‘‘昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者’’(61)；赤石脂丸治“心痛彻背，背痛彻心”(九)；九痛丸治‘‘九种心痛，，(九)。
附子(乌头)细辛：主治腹痛、脉沉者。方如赤丸主治寒气厥逆的胸腹痛(十)；大黄附子汤主治胁腹偏痛，脉紧弦(十)；麻黄附子细辛汤主治少阴病，发热脉沉(301)。三方均用炮附子。
附子大黄：主治心下痞而恶寒自汗者，或胁腹偏痛者。方如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒，汗出者，，(155)；大黄附子汤主治胁腹痛、脉紧弦(十)。
附子薏苡仁：主治胸痛不止及肠痈腹痛。方如薏苡仁附子散治“胸痹缓急”(九)；薏苡附子败酱散治‘‘肠内有痈脓”(十八)。
附子甘草桂枝：主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。参见桂枝条下。
附子干姜甘草：主治吐下后脉沉细微、四肢厥冷者。方如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、茯苓白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤(加减)。
附子白术甘草：主治头重眩身体痛而脉虚者。方如术附汤、去桂加白术汤。
附子芍药甘草：主治腹痛身痛。方如芍药甘草附子汤，治“发热病不解，反恶寒者”(68)，芍药甘草汤是治疗腹痛、脚挛急的验方，则加附子以后，其止痛效果将更为明显。四逆散加附子治少阴病四肢冷而“腹中痛”者(318)。以上两方，仲景均用炮附子。
附子白术茯苓芍药：主治头眩、心悸、身体痛、自利、腹痛、脉沉者。方如附子汤主治“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”(304条)；“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”(305条)；真武汤主治“心下悸，头眩，身闰动，振振欲擗地者”(82条)；“少阴病，……腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利者”(316条)。
附子麻黄甘草：主治恶寒无汗、或自汗恶风，关节疼痛、浮肿、脉沉者。方如麻黄附子甘草汤、桂枝芍药知母汤、越婢汤(加减)、乌头汤。
方 名 附子用量 主要配伍
干姜附子汤 1枚 干姜
赤石脂丸 半两 干姜蜀椒赤石脂乌头
九痛丸 3两 干姜生狼牙巴豆人参 吴茱萸
白通汤 1枚 干姜葱白
白通加猪胆汁汤 1枚 干姜葱白猪胆汁
四逆汤 1枚 干姜甘草
四逆加人参汤 1枚 干姜甘草人参
通脉四逆汤 1枚 干姜甘草
通脉四逆加猪胆汁汤 1枚 干姜甘草猪胆汁
茯苓四逆汤 1枚 干姜甘草人参茯苓
理中汤(加减) 1枚 干姜甘草人参白术
乌梅丸 6两 细辛干姜乌梅黄连 当归 蜀椒 桂枝 人参 黄柏
赤 丸 2两 细辛茯苓半夏
麻黄附子细辛汤 1枚 细辛麻黄
大黄附子汤 3枚 细辛大黄
附子泻心汤 1枚 大黄黄连黄芩
薏苡附子散 10枚 薏苡仁
薏苡附子败酱散 2分 薏苡仁败酱
桂枝附子汤 3枚 甘草桂枝生姜大枣
桂枝芍药知母汤 2两 甘草桂枝芍药麻黄生姜 白术 知母 防风
甘草附子汤 2枚 甘草桂枝白术
桂枝加附子汤 1枚 甘草桂枝芍药生姜 大枣
桂枝去芍药加麻黄细辛 1枚 甘草桂枝生姜大枣 麻黄 细辛
附子汤
桂枝去芍药加附子汤 1枚 甘草桂枝生姜大枣
乌头桂枝汤 1枚 甘草桂枝芍药生姜 大枣
术附汤 1枚半 白术甘草
去桂加白术汤 3枚 白术甘草生姜大枣
附子汤 2枚 白术茯苓芍药人参
真武汤 1枚 白术茯苓芍药生姜
黄土汤 3两 白术阿胶干地黄甘草 黄芩 灶中黄土
麻黄附子甘草汤 1枚 麻黄甘草
麻黄附子汤 1枚 麻黄甘草
越婢汤(加减) 1枚 麻黄甘草石膏生姜 大枣
●药证发挥
附子主治脉沉微与痛症。
脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子证的特征，笔者称为“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下：
①精神萎靡、极度疲劳感，声音低微；
②畏寒，四肢冰冷；
③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；
④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”，“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻黄桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危证，可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景是主张在桂枝汤的基础上加上附子的。
附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”(第二)。二是胁下偏疼。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”(第十)。胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹，’为古病名，表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。此外后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，是治疗痛经。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，并出现以下几种情况：
①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；
②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等；
③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者。
④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。
附子主治的二证之中，脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹偏痛时，其脉紧弦，但这是疼痛之脉，待痛止则脉必沉。身体烦疼者，脉虽浮而按之多软。
另外，《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”、“微寒”、“不渴”，说明附子证决无恶热、口渴诸证。患者多面色晦黯或有轻度浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐”所描述的状态。无以上指征时，附子的使用要谨慎，不可过量。
仲景用附子，止痛多与细辛同用，温阳止泻则与干姜同用。与白术茯苓白芍同用利水，与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出，配大黄治腹痛而大便不通。此外，仲景方中，附子、甘草、生姜同用者甚多。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子需甘草、人参、生姜相互配合者，正制其毒也。”有实验表明，单用附子具有较大毒性，而四逆汤(附子9～ 12g，干姜6～9g，炙甘草12g)毒性大为减轻，二者口服量相差4．1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。
仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆，方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等；炮附子用于温经止痛，方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子，仲景必去皮，现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大，所以，去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺，笔者无考。但根据目前临床所用的制附子，多采用高浓度盐水腌制的办法，附子的毒性大大降低。
张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3～5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1～2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据笔者主持的对全国330位国家级名中医临床用药经验问卷调查的结果来看，每剂最少3g，最多达150g，一般在5～15g。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大，据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志，1963，2：40。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。
附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时，则宜久煎，可增效解毒。笔者经验用10g者，宜先煎15分钟；20g者，则先煎30分钟；30g者，则先煎45分钟。即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是南通朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。
●常用配方
①附子10g干姜3g甘草3g(《伤寒论》四逆汤)
应用：伴有腹泻、腹痛等消化道症状的脉微欲绝，四肢厥冷者。对休克、消化道疾病、心血管疾病、关节炎多用之，从临床报道来看，小儿腹泻应用效果较好。临床更多四逆汤加味使用。合茵陈五苓散，治疗慢性肝炎、肝硬化、胰头癌见面色晦黄者；合麻黄附子细辛汤，治疗风湿性关节炎、心动过缓；合四君子汤，治疗肿瘤患者食欲不振者；加黄连，治疗口腔溃疡反复发作；加肉桂，治疗腹冷痛、心动悸者；加龙骨、牡蛎、肉桂，可治疗小儿重症肺炎伴有循环障碍者。
②附子10g芍药12g甘草12g(《伤寒论》芍药甘草附子汤)
应用：腰椎间盘脱出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急，难以屈伸者。
③附子10g麻黄6g细辛6g(《伤寒论》麻黄附子细辛汤)
应用：参见麻黄条下。
④附子30g大黄9g细辛6g(《金匮要略》大黄附子汤)
应用：本方是通下止痛剂。多用于胁腹痛剧，便秘、舌苔白者。肿瘤疼痛、神经痛、习惯性便秘、胆道疾病、泌尿道结石、咽喉炎、疝气、副睾炎等病多用之。
⑤麻黄6g附子10g甘草6g(《伤寒论》麻黄附子甘草汤)
应用：本方是温阳散寒祛湿剂。感冒、呼吸系统疾病、消化道疾病、心血管疾病、骨关节病、精神病等见有恶寒无汗、微发热，精神萎靡、脉沉者多用之。
⑥附子10g桂枝9g芍药9g甘草6g生姜9g大枣12枚(《伤寒论》桂枝加附子汤)
应用：原用于恶寒、汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。现可用于感冒、关节痛、过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱等见有以上表现者。
⑦附子10g 白术6g芍药9g茯苓9g生姜9g(《伤寒论》真武汤)
应用：本方是温阳利水剂。可用于心功能不全、肾病、肝硬化腹水等病。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。我的经验，宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。笔者治疗1例再障、心肾功能不全的患者，经常因气促、浮肿而急救住院，后坚持服用中药，用黄芪建中汤加合真武汤加味，附子用量在30～40g之间，症状明显改善，已经服用附子4年余，住院次数明显减少。