投稿｜浅谈药症的关系
中医书友会第2679期
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I导读：用药的依据一定是客观存在的，越少夹杂主观臆断，准确性和有效性也就越高。每一味中药的加减应用，都应当遵循客观的临床证据，临床一定要尽可能收集客观临床资料提高诊断的准确性，减少主观描述的不确定性和不准确性。（编辑/千诚）
浅谈药症的关系
作者/朱鹏
中医发展千年，门派众多，除开针灸等外治之法，不论哪门哪派理论如何，最后治疗上都是药物和症状相对应，准确的药症相应，才是提高临床疗效的关键。
症状分为主观症状和客观症状。主观症状是患者感受到的身体异常如酸胀麻痛痒等感觉异常，口苦甜咸等口味异常，口干，恶寒热等。客观症状是不以患者意志改变而改变的症状如脉象、面色、大小便异常、呕吐、咳嗽、睡眠障碍、局部硬结压痛等。而药症相应的关键就是把药物的功效和患者的客观症状相对应，把主观症状作为辅助参考。
每一味中药的加减应用，都应当遵循客观的临床证据，不能仅凭患者的主观描述就头脑风暴灵光乍现。如果擅长望诊，则以望加减，如擅长脉诊则以脉加减，如擅长腹诊则以腹征加减。不可以患者的主观描述，或者医者自己的主观臆断来随意加减。
笔者自己不擅长脉诊和望诊，就以上观点以腹诊结合临床病例作详细说明。
病案1：
患者李某，女，40岁，失眠，神疲乏力，双下肢酸软，口淡，纳差，胃胀，易感冒，怕风，手足不温，大便先干后稀，小便黄，舌苔白略黄，脉沉弦细。月经提前3-4天，月经量少，经前胸部不适，经色暗，经期腰酸痛。成都某大学附属中医院诊断为失眠、心脾两虚，气血不足。服用归脾汤加减方3月，症状时好时坏，后又经数位中医诊治，处方也不外养心安神，益气补血，治疗效果不尽如意。
后经人介绍来我处就诊。仔细询问后，患者经常右肩不适，食油腻后易大便不成形，同时对患者进行了腹诊，发现腹肌张力可，胃投影硬满压痛，十二指肠投影压痛，少腹和。
诊疗思路：患者“神疲乏力，双下肢酸软，口淡，纳差，胃胀，易感冒，怕风，经常右肩不适”等主观描述搁置；首先分析患者客观症状：“失眠，大便先干后稀，食油腻后易大便不成形，小便黄，手足不温，舌苔白略黄，脉沉弦细，腹肌张力可，中脘硬满压痛，十二指肠投影压痛，少腹和。”患者胃投影硬满压痛考虑胃痉挛，十二指肠压痛可能系十二指肠梗阻，少腹和说明小肠功能尚且正常。胰腺管胆管开口十二指肠降部，如发生梗阻势必造成胆汁胰液分泌障碍，出现脂肪、蛋白质和糖分的吸收异常，引发本患者主诉中的“神疲乏力，双下肢酸软，易感冒，怕风”的情况。失眠的原因不是什么心肾不交，阴虚火旺等，而是身体的消耗大于了身体的摄入便会出现失眠，患者正是因为十二指肠消化异常，引发营养不能满足身体需求的情况而失眠，古人云“胃不和卧不安”，放到今天就是“消化不良则卧不安”。胃痉挛合并十二指肠梗阻引起胃排空障碍，出现胃胀，纳差。胆汁排泄异常易出现右肩部放射痛，同时胆汁消化脂肪，患者食油腻后出现大便不成形，也说明胆汁排泄异常。
根据以上判断十二指肠投影压痛用柴胡黄芩；胃硬满压痛用枳实芍药缓解痉挛；胃胀用半夏生姜恢复胃蠕动；大便不成形、小便黄用党参增强吸收；神疲乏力，下肢酸软用大枣补充血糖。
笔者1诊处方大柴胡汤加党参3剂：北柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、生姜15g、大枣20g、枳实10g、芍药10g、党参10g。
2诊：患者诉症状明显改善，精神恢复，睡眠转好，胃口已开，胃仍有少许不适，大便仍有不成形，小便已转淡黄，自觉手足已有温度，但触摸尚欠不足。腹诊中脘硬满压痛减轻，十二指肠投影压痛减轻，但上述腹征仍有，脉沉弦。于是原方再进5剂。
3诊：患者诉精神佳，睡眠好，口中和，纳可，胃胀已除，大便基本正常，小便正常，手温基本正常，腹诊腹中压痛已除，但脉仍沉弦。给与小建中汤5剂善后。
病案2：
笔者朋友一个患者，因皮肤瘙痒到朋友处就诊，症见：口苦，咽干，胃痛，干呕，大便不畅，小便黄，腰膝酸软，皮肤瘙痒，关节冷痛，脉沉弦细。朋友根据患者口苦、咽干，胃痛，干呕，脉沉弦细，判断是小柴胡汤证，又根据患者腰膝酸软，皮肤瘙痒，关节冷痛，在小柴胡的基础上加加熟地、杜仲、荆芥、蝉蜕、羌活、独活。结果这个患者服药后症状非但没有缓解，反而出现咽痛，腹痛，便溏的情况。朋友觉得处方并没有问题，遂邀笔者会诊，笔者询问朋友是否进行腹诊，朋友告知因患者主诉症状典型，未进行腹诊。于是笔者对患者进行腹诊，发现患者剑突下压痛，少腹压痛，无明显胸肋苦满的情况。根据患者腹征，小便黄，脉沉弦细，认为患者是真武汤症，告知朋友当处方真武汤原方。患者服药3剂后症状明显改善，后守方半月而愈。笔者告知朋友“口苦，咽干，胃痛，干呕，腰膝酸软，皮肤瘙痒，关节冷痛，”这些都是主观描述不能作为处方依据，患者主诉中虽然有明显的小柴胡表现，但患者的体征提示患者病位在小肠（少阴症）。所以提高首诊有效率，笔者认为应该提高药症相应的准确性，以客观症状对应药物功效，重新修正中药的使用指针。
《伤寒论》中涉及药物不多，但每一味中药都对应了特定的临床体征，这些体征都是客观存在的，只要患者有这个体征就可以使用相应的药物，就好比西医检查有感染就使用抗生素是一个道理。用药的依据一定是客观存在的，越少夹杂主观臆断，准确性和有效性也就越高。所以临床一定要尽可能收集客观临床资料提高诊断的准确性，减少主观描述的不确定性和不准确性。同时重新定义每一味中药的客观功效，减少主观性的描述。比如笔者认为柴胡就是主治十二指肠投影压痛，只要十二指肠有压痛使用柴胡剂就能改善主观症状。这些症状可能是关节疼痛，可能是头晕头痛，可能是发热恶寒，可能是四肢厥逆，也可能是肠胃不适，腹痛腹胀，但如果十二指肠没有压痛，哪怕有类似阳气下陷，肝气郁结的表现用了柴胡也没什么效果。所以中药应该去掉诸如疏肝解郁、升阳举陷、解表散寒这些抽象的主观描述，取而代之以更加贴近临床实际改善客观体征的功效，才能让中医中药更加易学易用。