“神药”米非司酮的18种用法，你用过几个？
你还只是用米非司酮在'堕胎’吗？那可真是'委屈’它啦！
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
米非司酮是妇产科常用的药物流产用药，有'堕胎圣药’之称，所以国家管理的很严，没有专科医生的处方，一般人是搞不到的。不过，除了堕胎它还有很多其他的神奇用途，诸如抗癌、缩瘤、抗抑郁……还能治疗艾滋病……与前段时间炒的很火的'神药’——阿司匹林、二甲双胍有过之而不及。受到匹林、双胍的'刺激’之后，'小米’再也无法寂静地沉默下去了！今天，笔者就带您走进'小米’——米非司酮的内心世界！
1.早期妊娠药物流产
药物流产国内多用于停经≤49 天、B超提示妊娠胎囊<2.5 cm的孕妇。米非司酮单独应用有效率为65%-85%，而与米索前列醇合用，其成功率（完全流产率）可高达95% 以上。有研究发现，米非司酮用于停经31-39天的孕妇，完全流产率为95.14%，完全流产后出血时间为4.8-11.6 天，与停经40-49 天、50-79 天后服药相比，成功率有显著差异。从而提示停经时间越短， 流产率越高，阴道流血时间越短，出血量越少。对妊娠>7周的药物流产，口服米非司酮其完全流产率少于90%，不过可通过增加药量提高成功率。
2.终止中晚期妊娠
国外对妊娠13-27周要求终止妊娠而无禁忌证的妇女予以口服米非司酮 200 mg，36-48小时后口服或阴道给予米索前列醇600-1000 μg，引产成功率可达90% 以上。
1）妊娠12-16 周由于孕激素对子宫的抑制，宫缩难以发动，同时胎盘及胎儿骨骼已经形成，胎儿娩出时宫颈要有充分的扩张， 而此时宫颈又不成熟，直接行钳刮术终止妊娠的操作难度较大及并发症（术中大出血及子宫穿孔）较多。药物流产能较好地替代钳刮术，引产时间短。用法：米非司酮口服50 mg，bid×2 d（总量200 mg），第3天晨口服或于阴道后穹隆置米索前列醇400-600 μg，每隔3-4 h 可重复1次，阴道置药较口服给药效果更好，流产成功率高，不良反应更小（PS:这些用法相信大家都知道，在此仅作热身复习）。
2）对于16-27周中期妊娠传统上采用利凡诺引产。目前国内开始应用米非司酮或米非司酮联合利凡诺用于中期妊娠引产。国内多中心临床研究结果表明采用利凡诺羊膜腔注射同时给米非司酮 200 mg顿服，或先给米非司酮 100 mg/d×2 d，d 3行利凡诺羊膜腔注射，与单纯利凡诺羊膜腔注射比较，流产时间缩短、胎盘粘连减少。说明米非司酮作为利凡诺中期妊娠引产的术前用药能明显提高引产的有效性，减少引产并发症的发生。
3.稽留流产
稽留流产因胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，不易剥离，而且退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，易引起播散性血管内凝血，导致大出血。因此稽留流产是临床上处理最棘手的流产类型。以往稽留流产，多采用补佳乐戊酸雌二醇片口服或肌注以提高子宫对缩宫素的敏感性，然后根据子宫大小进行处理，<12孕周者可行刮宫术，≥12孕周者，静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出。虽然在刮宫前给予雌激素治疗，但效果仍不满意。米非司酮 具有抗孕激素活性，使胚胎组织与宫壁分离，刺激内源性前列腺素释放，诱发宫缩，还促使宫颈软化、扩张，利于妊娠物排出。米非司酮配伍米索前列醇应用稽留流产时，部分患者完全流产， 避免了手术的干预，大部分患者胚胎部分流出，仅需短时清宫即可，避免了长时间手术操作、出血多、月经改变等并发症的发生。因此，米非司酮配伍米索前列醇不失为处理稽留流产的较好选择之一。
4.死胎引产
对于死胎引产，过去往往采用水囊引产、利凡诺羊膜腔内注射引产或先用雌激素再静脉滴注催产素引产。经羊膜腔注入利凡诺引产，成功率较高，但其缺点为引产时腹痛时间长，重度腹痛发生率高达60 %，胎盘胎膜残留率高，产后出血量亦增多；水囊引产有引起逆行性感染的可能；米非司酮是作用的靶器官是蜕膜，特别是毛细血管的内皮细胞，通过取代体内孕激素与其受体的结合抑制孕酮活性，导致出血和体内HCG水平急剧下降，继而卵巢黄体溶解，体内孕激素和雌二醇水平随之下降。蜕膜变性引起内源性前列腺素释放，进一步促进宫缩和软化宫颈，有利于孕产物的排出。米索前列醇对各期子宫均有收缩作用，且随剂量增加而增强，阴道给药且无肝脏首过效应，作用时间长，胃肠道反应小与传统死胎引产方法相比，米非司酮和米索前列醇具有用药方便、作用可靠、减少操作、避免各种手术并发症发生的优点。而且由于其能充分软化、扩张宫颈，近乎生理分娩状态，从而减少软产道裂伤的可能性，同时胎盘娩出往往完整，产后出血发生率较低。
5.异位妊娠
在异位妊娠患者的药物保守治疗方案中，甲氨蝶呤（MTX）单次肌内注射是最常用的方法。近年来， 米非司酮与MTX联合治疗异位妊娠的方法也逐渐应用。大多数异位妊娠为输卵管妊娠，米非司酮在终止妊娠的同时对输卵管有保护作用，可减少输卵管组织的破坏，保持输卵管的完整性，促使坏死胚胎组织经输卵管排出，再次妊娠率较高。2种药物配合应用，作用迅速可靠，较单独应用MTX的有效率明显提高，血β-hCG恢复正常的天数明显缩短。因2 种药物不破坏输卵管管壁组织及其本身的修复功能，为需保留生育功能的患者带来希望， 特别对有生育要求者，此方法为首选治疗方案。目前常用的联合用药方案有：①MTX 50 mg/m2肌注，肌注当日口服米非司酮 50 mg/次 bid×3天。② 米非司酮 150 mg，qd x 3 d，d 4 单次MTX 50 mg/m2，分两侧臀部肌注。③ 米非司酮 50 mg/次 bid，MTX 20 mg/d，im，qd x 5 d。
6.协助取环
米非司酮能使宫颈成熟、软化、直径增加。阴道后穹隆放置米索前列醇，可直接作用于靶器官，进一步促使宫颈软化，增加宫颈口的直径和降低机械扩张的抵抗性，起到协同效应。加之在B超监控下操作，能将取环勾直接勾住IUD下缘。这样，完全摆脱以往凭感觉操作，避免了意外发生，并可减少受术者痛苦，明显提高取环成功率。推荐方法：对于取宫内节育器失败者需经B超证实IUD在宫腔内，并进行常规妇科检查、体检，严格掌握药物适应证。未绝经妇女在月经第5d开始服米非司酮25mg，2次/d，共服3d。绝经妇女不受时间限制，服米非司酮25mg，2次/d，共服5d，服完米非司酮第2d上午，阴道后穹隆放置米索前列醇1枚，2～2.5h后在B超监控下取器。下次有取不出的环可以试试哦！
7.终止带环妊娠
米非司酮与米索前列醇配伍起到协同作用，使子宫蜕膜、绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥蜕，激活子宫肌引起节律性收缩，并能软化、扩张宫颈，排出妊娠物，同时也将IUD排出。用于终止10～16周妊娠，不论带器与否，均不影响其引、流产效果。从IUD排出情况看，约有75%的患者能在妊娠物排出前或排出时自行排出，但仍有25%的患者未能将IUD排出，必须给予清宫及时取出。由于服药后宫颈已软化、扩张松弛，此时不论是清宫还是取器，均比较容易。方法：米非司酮和前列腺素的使用方法及用量均同抗早孕。若服米索前列醇5～6h无规律宫缩者加服米索前列醇600μg或阴道上药（米索前列醇）200μg。
8.子宫肌瘤
雌激素是子宫肌瘤生长的主要促进因素，孕激素在子宫肌瘤的发生及成长中也起着重要作用， 孕激素及孕激素受体调节着子宫肌瘤细胞的分裂活动， 促进子宫肌瘤的增殖。米非司酮 具有很强的与PR相结合的能力， 能拮抗体内孕激素刺激肌瘤组织中表皮生长因子（EGF）基因的表达，还使肌瘤中孕激素受体明显减少；同时雌激素受体也随之减少，血清中雌、孕激素维持在卵泡期较低水平，从而使肌瘤组织中雌、孕激素效应明显降低，导致肌瘤体积缩小。由于米非司酮 长期使用可缩小肌瘤及使子宫动脉血流量减少，减轻盆腔充血及水肿，米非司酮也可以作为子宫肌瘤剔除术的术前用药。对于一些年轻未育需做肌瘤剔除术的患者，服用后可使肌瘤与宫壁肌层组织间界限明显，疏松易剥离，从而减少了手术损伤， 提高术后患者的生育功能及降低其妊娠、分娩的并发症。当然，在用药前十分有必要进行诊断性刮宫和宫颈细胞学检查，排除子宫内膜及宫颈的恶性病变。
9.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，为育龄妇女常见病之一，属雌激素依赖性疾病。近年来治疗方法主要是依靠药物抑制卵巢功能及诱导内膜萎缩，达那唑及GnRH-a等虽然有效，但由于存在明显的不良反应，其临床应用受到一定限制。米非司酮除了能拮抗孕激素作用外，也在子宫内膜上表现出抗增殖作用：它能抑制雌激素依赖的子宫内膜增殖、有丝分裂活性及分泌活动，减少子宫内膜的厚度。米非司酮 在子宫内膜异位症的治疗作用已得到公认。国内临床应用多主张小剂量米非司酮长期使用，10-25 mg/d，3-6个月为1个疗程。米非司酮除了缓解异位症患者症状外，还可明显缩小异位病灶体积，术前给药有利于手术、减少术中出血及异位病灶的切除。另外，术后加用米非司酮可明显改善患者症状和体征，消除残余小病灶，减少手术后的复发率， 从而减少再次手术的机会。
10.葡萄胎
滋养细胞具有高度增殖能力， 是葡萄胎突出特点之一。米非司酮作为孕激素受体拮抗剂， 在抑制孕酮作用同时， 直接作用于子宫， 诱导子宫蜕膜和滋养细胞发生凋亡， 使蜕膜发生退形性变， 促使胚胎组织坏死、脱落。有研究表明，不同剂量的米非司酮对滋养细胞中增殖细胞核抗原的增殖表现出剂量依赖性生长抑制作用。
11.妇科恶性肿瘤
米非司酮具有抗肿瘤作用， 其机制与拮抗孕激素、诱导细胞凋亡、逆转肿瘤耐药性、影响血管生成等作用有关。有研究表明， 每天口服米非司酮20 mg，可增加卵巢癌患者对紫三醇和顺铂联合化疗的敏感性； 每天口服200 mg 米非司酮， 对孕激素受体阳性的子宫内膜癌和子宫肉瘤有稳定病情的作用， 病情稳定率在25 % 左右。另一项研究显示，米非司酮对子宫平滑肌肉瘤术后复发有效。
12.精神病
看到这个用途，不要笑哦。'小米’真的对精神异常相关疾病有很不错的作用，与常规抗抑郁药相比还有其有过之而不及的作用。因机体下丘脑-垂体-肾上腺轴失衡导致的外周血循环中糖皮质激素水平的异常升高（高皮质醇血症）往往与人类的情感性精神障碍有密切的关联性。近期，有诸多研究表明糖皮质激素受体拮抗剂能起到有效治疗诸多不同类型情绪障碍的作用，其中以米非司酮较为常见。米非司酮通过抗糖皮质激素治疗精神障碍性疾病的显著疗效主要表现在精神病性抑郁症、双相抑郁和认知障碍、阿尔茨海默病。已有研究证实，米非司酮在改善糖尿病大鼠早期认知障碍减退方面有显著作用。
有学者研究发现，抑郁人群中大多伴有糖皮质激素稳态的失衡，而有效的抗抑郁治疗可以起到改善外周血循环中高皮质醇血症的作用，米非司酮是目前正在测试的一种潜在的抗抑郁新药。早在2006年，就有米非司酮对于抑郁症特别是中度至重度精神病性症状的患者的疗效被报道。米非司酮在降低患者精神病性中的作用有精神病性抑郁的大量临床研究也如雨后春笋般涌现。有更为深入的研究表明米非司酮可以通过抑制HPA轴对糖皮质激素受体的过度兴奋作用改善抑郁症患者的应激障碍。此外，米非司酮在很大程度上可以避免或减少其他常规抗抑郁药物用药期间引起的体重增加和代谢异常等不良反应。
13.避孕
米非司酮可以通过影响下丘-垂体-性腺轴的功能从而干扰卵泡的形成，胚胎的植入及发育等。在月经周期的不同时段，米非司酮对女性生殖内分泌的影响也不相同： 卵泡期使用，可抑制卵巢雌激素分泌、抑制黄体生成激素（LH）峰，从而抑制排卵；黄体早期给药，可引起子宫内膜上皮细胞凋亡，改变子宫内膜的接受活性， 阻止胚胎植入。在黄体中、晚期使用可使子宫内膜退行性变和脱落。可用于紧急避孕、黄体期避孕和常规避孕。推荐10 mg 米非司酮用于无保护性交后120 h 内紧急避孕， 且对推迟月经影响最小。
14.胎盘植入
植入性胎盘的病因多有原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，使底脱膜部分性或完全性缺失所致。米非司酮作用于胎盘滋养细胞的同时，更直接作用于子宫螺旋动脉上雌、孕激素受体，影响子宫螺旋动脉的血供，使植入性胎盘血供不足，从而抑制滋养细胞增殖，且诱导和促进其凋亡，使残存的胎盘坏死。缩宫素是帮助子宫收缩的常用药，与米非司酮合用有利于胎盘尽早排出。
15.库欣综合征
库欣综合征是由于各种原因导致外周血循环中糖皮质激素增多发生的一种内分泌代谢障碍性综合征。血清糖皮质激素异常高常继发于原发或继发肾上腺肿瘤对肾上腺内分泌功能的刺激作用。对大多数库欣综合征患者，首选手术治疗。然而，有大部分患者在术后不能完全治愈。对于复发患者的二线治疗方案，常采用二次手术、放疗或者药物治疗。采用肾上腺糖皮质激素拮抗剂治疗安全、有效。2012年美国FDA批准米非司酮作为首选的糖皮质激素抑制剂治疗继发于库欣综合征的高皮质醇血症。
16.非器质性的子宫出血（亦即过去提到的'功血’）
更年期非器质性子宫出血是由于卵巢功能衰退，对促性腺激素的反应下降所引起的无排卵性功血。雌、孕激素的分泌相对减少，无排卵。米非司酮为一种孕酮受体阻断剂，不仅有拮抗孕激素的作用，对下丘脑、垂体、卵巢、子宫均有作用。米非司酮对卵巢功能的影响，主要是抑制卵泡的发育和延迟排卵，除直接作用于卵巢外，还通过抑制促卵泡生成激素、促黄体生成激素分泌而阻止卵泡发育，加速了卵巢残存卵泡的萎缩而使接受治疗的患者直接进入绝经期。推荐方法：经B超检查，诊断性刮宫排除恶性疾病后开始口服米非司酮，1次/d，10 mg/次，连用6个月。用药前检查肝肾功能，并排除血液系统疾患，用药后3个月复查肝肾功能及B超检查。
17.脑膜瘤
脑膜瘤是最常见的神经非恶性肿瘤之一，具有易复发的特点。国内外各大基础和临床研究表明超过70%的脑膜瘤患者血清或组织中有孕激素受体的表达，且表达程度与复发情况之间存在正相关。在2015年美国西南肿瘤协组（SWOG）就口服孕激素受体拮抗剂——米非司酮进行了为期两年的双盲、多中心临床Ⅲ随机对照试验，研究结果表明在复发性脑膜瘤患者中每日口服200mg米非司酮组2年后病情好转情况显著优于安慰剂组，且安全有保障。
18.艾滋病
已有诸多动物试验和人体药理临床试验表明，米非司酮作为糖皮质激素受体的抑制剂在离体组织和机体内均可以起到的抗HIV病毒活性的作用，且在一定的血药浓度范围内（75mg-300mg）安全有效，可以在很大程度上抑制HIV病毒的复制，降低病毒载量，延缓HIV病毒携带人群的病程进展，在一定程度上改善病人的预后。
以后，你还只是拿“小米”去堕胎吗？
【参考文献】
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