一篇读懂：股骨颈骨折合并股骨干骨折的诊治
参考文献：
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历史及发生率
1953年Delaney和Street首次报道了股骨干骨折合并股骨颈骨折的病例。这种骨折临床上较少见，其发生率占全部股骨干骨折的2.5％～6.0％。具有较高的漏诊率，国外文献报道的股骨颈骨折漏诊率为19％-45.2％，国内22％-50％。
股骨干合并同侧髋部骨折损伤机制多为患者屈曲的膝关节受到撞击，暴力沿膝关节向股骨纵向传导，高能量暴力首先造成股骨干骨折，髋部骨折多为股骨干骨折后剩余能量的释放。因此该类骨折还可以合并同侧膝部损伤，尤其是髌骨骨折。Zettas认为髋关节外展位发生股骨干骨折后暴力传导至髋部能量已减弱，所以股骨颈骨折移位较小。
虽然大部分股骨干骨折合并髋部骨折高能量创伤所致，但也有一些股骨颈骨折是医源性暴力所造成，例如在股骨干骨折髓内钉的置钉时位置过于靠前，导致医源性骨折。
I型：股骨干骨折合并关节囊内股骨颈骨折（根据股骨颈骨折部位细分为3个亚型a基底型 b颈中型c头下型）
II型：股骨干骨折合并转子间骨折（根据转子间骨折形态分为3个亚型a 转子间型b 转子下型c转子间-转子下型）
III型：股骨干骨折合并股骨远端骨折（根据股骨髁骨折情况细分3个亚型a 髁上型b髁间型c髁间-髁上型）
IV型：比较罕见，股骨干骨折同时合并股骨远端和近端骨折
图1 Lambiris分型
① 发病率低，医生认识不足，忽略了同侧髋部的检查。
② 患者为多发伤病情严重，不能诉说疼痛部位。
③ 髋部骨折症状体征较轻，髋部的疼痛被股骨干骨折的剧痛、畸形等掩盖。
④ X线片上股股骨近端骨折移位不明显，固定夹板等遮挡物的重影，医生阅片不仔细。
① 提高认识：体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能，特别是高能量损伤患者。
② 认真体查：对多发伤患者，特别是无主诉患者，专科检查要认真，在由其他科转到骨科后要重新全面检查。
③ 标准拍片：骨折x线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位(即正、侧位)、2个时期(即伤时及伤后2周)的摄片。
④ 必要时CT检查：对于高能量损伤患者，应于初诊时常规行骨盆CT检查，避免漏诊股骨近端骨折，避免与股骨干骨折行髓内钉等内固定术后的并发症相混淆。
① 手术时间，必需急诊手术吗？
积极但非紧急。不同学者的观点不同，根据患者身体情况以及医院条件从8小时到1周内均可进行手术。
② 部位先后，先做股骨颈还是先做股骨干？
大部分医生认为应先解剖复位和固定股骨颈骨折以降低骨折不愈合和股骨头坏死的风险，这有利于患者的远期疗效；但是也有人推荐先进行股骨干骨折的处理，完成股骨干固定之后可以更好的获得进行牵引辅助股骨颈骨折的复位。
③ 固定方式，单一内植入物还是多种内植入物？
目前内固定选择依据仍然没有一个统一的标准，大多数学者建议采用多种内固定器械分别处理两个部位的骨折。有学者认为股骨干合并股骨颈骨折多发生于青壮年，一旦股骨头坏死或股骨颈骨不连将是灾难性的后果，解剖复位股骨颈骨折是预防股骨头坏死与股骨颈骨不连的关键因素，建议内固定选择应基于股骨颈骨折的移位程度。对于无移位的股骨颈骨折，可以考虑使用股骨重建钉，对于移位的股骨颈骨折，建议采用逆行髓内钉加空心钉或DHS 固定。
① 股骨近端骨折空心钉或DHS固定 股骨干骨折钢板固定。
图2 股骨干钢板 股骨颈空心钉固定
② 股骨干骨折逆行髓内钉固定 股骨近端骨折钢板螺钉固定。
图3 股骨干逆行髓内钉 股骨颈DHS 空心钉固定
③ 长的重建髓内钉或加长版Gamma钉或PFNA固定。适用于绝大部分股骨干合并髋部骨折，尤其是股骨颈基底部合并股骨干近端或狭部骨折。但对于头下型、难复位的股骨颈骨折合并股骨干远端骨折，股骨重建钉并非最佳的治疗方案。
图4 重建钉固定
图5 加长版Gammma钉固定
④ 股骨干顺行髓内钉固定 股骨近端螺钉固定。通常作为术前漏诊股骨近端骨折后的补救措施。
图6 股骨干顺行髓内钉 股骨颈空心钉固定
在得到合理治疗之后，大多数（63-94%）的股骨颈骨折合并股骨干骨折患者可以取得较好临床疗效。但是由于患者数量较少，很难判断哪种治疗方式更具有优势。股骨颈合并股骨干骨折的病例中，并发症的发生率大约在1.2%-5%之间。
其中：股骨颈骨折部位不愈合和畸形愈合的发生率分别在0-6.7%和3.7-5.0%之间。股骨头坏死的发生率在0-22%之间，平均为5%。上述并发症的发生率都要明显低于单纯的股骨颈骨折。原因可能是由于股骨干骨折吸收了大部分的暴力、股骨颈骨折移位较小、血供破损少。
但是股骨干部位的并发症发生率就要明显高于单纯股骨干骨折。骨折不愈合和畸形愈合的发生率分别为0-23%和3.7-40%。开放性骨折、非括髓髓内钉以及负重时间延长对骨折愈合有不利影响。高能量损伤、优先照顾股骨颈骨折的处理来选择内固定以及术后因为股骨颈骨折而延期负重都可能是造成股骨干部位并发症发生率升高的原因。
同侧股骨颈合并股骨干骨折是一种较少见的损伤，早期诊断、合理治疗是取得良好疗效的关键。绝大部分医生推荐及时（而非急诊）优先复位股骨颈骨折，根据病人全身状况决定处理股骨干骨折的时间及方式。无论采用哪一种治疗方法，达到股骨颈骨折的解剖复位和骨折部位的稳定固定是成功的重要因素。