名医经验：第一次讲透温胆汤

温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。

说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医却据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单!

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。其后被《备急千金要方·胆虚实》收录，云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。

南宋陈无择的《三因极一病证方论》记载了一首温胆汤，但与前方相比减少生姜的用量，增加了茯苓和大枣两味药，主治为：

“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。

其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”。

温胆汤现已被广泛应用于神经系统、心血管系统、消化系统等各类病症，其中以治疗精神神经症状为主的病症疗效显著。很多人都认为温胆汤是一首化痰方，而对其调畅气机作用认识不甚清晰。下面就上述问题进行详细阐述。

一、胆腑调畅气机的作用

胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。

1、一阳初生，胆启运全身阳气

胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为：

“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。

2、胆主少阳枢机

胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。

故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。

3、胆为相火寄藏之府

其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。

4、胆涵敛肝阳，有助于肝气疏泄

另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。

亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。

应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。

二、温胆汤调畅气机的作用机理

1、通过化痰利胆以助运全身气机

化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言：“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。

诸因失调，气滞先生

无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。

气滞脾胃，易生痰涎

又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。

气滞和痰涎，郁胆扰胆

另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。

《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方。

半夏+陈皮

半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰;

茯苓+甘草

茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效;

竹茹+枳实

竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。

全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。

《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。

另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。

2、通过调理脾胃气机以调畅全身气机

痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。

另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。

再看温胆汤一方

君——半夏

半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”(《本草汇言》);

臣——陈皮、茯苓、枳实、竹茹

陈皮辛苦，健脾理气和胃;茯苓淡渗;枳实苦降，下气消痞;竹茹更为“下气止呃之药也”(《本草汇言》);

佐使——姜枣

再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。

所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。

另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：

“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。

而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。

温胆汤的临床运用

作者/刘渡舟

温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗”大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。

从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。

《备急千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。

一、病因病机主治

痰气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。

温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。

此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳枢机不利，气机升降出入失常，各种兼挟证比较多见，或挟湿热；或挟食滞；或挟阳亢；或挟风阳入络等证。

二、临床运用特点

凡用温胆汤，一定要掌握其加减变化的基本规律，这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。

1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。

2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，清泄胆腑火热之邪。

3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而兼阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经期间为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地、乌梅。

4)龙牡温胆汤：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。

5)桃红温胆汤：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。

6)丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。

7)郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊侬者，加佛手、香附；若由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。

8)苍柏温胆汤：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏以清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓、椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。

9)黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。

10)羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。

11)蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。

12)硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。

以上所举的12种兼挟证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变，病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。