肿瘤专家提醒：治疗到了换药期，这个禁忌千万要注意！
在恶性肿瘤治疗过程中，很多时候会用到药物治疗。其中，因药物引起的肝功能损伤问题，并不罕见。
前不久，罹患罕见恶性肿瘤——肝血管肉瘤的李先生，也遭遇了这个问题。他在疾病进展期间，肝功能指标出现了巨大问题，转氨酶、总胆红素等重要指标严重爆表，情况十分危急，这是怎么回事？
疾病进展，肝功能却爆表，怎么办？
数月前，李先生的肝功能出现异常，经检查发现李先生的右肝占位大约5cm，还查出了多个小结节。另外李先生还存在乙肝病毒感染、中度脂肪肝伴肝硬化等问题。
受疫情影响，李先生延后了2个月左右开始治疗，之后经历了TACE（动脉栓塞化疗）、同种异体肝移植术治疗。术后全肝病理提示为：血管肉瘤，II级。
移植手术基本顺利，术后，由于肝血管肉瘤属于非常罕见的肉瘤，故医生按照肝癌的治疗方案，让李先生使用了肝癌一线靶向药乐伐替尼，同时还加上mTOR抑制剂依维莫司。此外，李先生还需要使用抗排异药物和抗乙肝病毒药物治疗。
除了上述靶向药，患者还需要服用糖尿病、高血压药物、抗排异药物以及乙肝病毒药物治疗，总体用药量着实不小。
大约术后5个月后，李先生腹部开始出现不适，体重增加。经检查显示，李先生腹盆腔出现了积液，右侧坐骨、左侧髂骨等位置也存在疑似转移，两肺存在微小结节和慢性炎症，心包和双侧胸腔有少量积液。
由于病情恶化，靶向治疗也没能改善状况，于是医生调整了治疗方案，尝试使用贝伐单抗联合紫杉醇化疗，同时乐伐替尼、依维莫司也继续使用。
此外，医生还提出，可以考虑尝试肝癌已经获批的免疫检查点抑制剂（PD-1等）治疗。
但大量的药物终于超出了李先生的肝脏承受极限，不久前，李先生通过检查发现，自己的肝功能爆了表，谷丙转氨酶为正常值9倍多，谷草转氨酶为正常值17倍多，总胆红素超出正常值1.8倍多！
经治疗，转氨酶数值虽有所下降，但依然超出正常值很多，总胆红素基本无好转。这让李先生焦急万分。
寻求海外名医第二诊疗意见
对于恶性肿瘤患者来说，无论是消化还是药物代谢，都离不开肝脏正常运转。因此一旦出现严重肝损甚至肝衰竭，患者将不得不停止大多数治疗，甚至遭受重大的死亡威胁。
因此，李先生找到了盛诺一家，希望获得国外专家的第二诊疗意见，尽快改善自己的状况。盛诺一家医学顾问为其匹配了一位英国的肉瘤权威专家。
咨询专家：
Robin Jones教授：英国皇家马斯登医院肉瘤科负责人，临床专精领域为骨与软组织肉瘤，以及肉瘤的新药和免疫疗法。
（图片来源：皇家马斯登医院官网）
2010年至2014年期间，Robin教授担任华盛顿大学/弗雷德·哈钦森癌症研究中心的肉瘤计划负责人，具有丰富的肉瘤I期、II期和III期临床试验与药物转化研究经验。
针对李先生当前的状况，Robin教授给出了专业的解答和建议。详情如下：
Q1
当前患者的治疗基本原则是什么？
目前患者病情非常棘手，不过贝伐单抗联合紫杉醇治疗是很好的方案，因为这两种药物对血管肉瘤均有效。
在皇家马斯登医院，我们针对复发性血管肉瘤的标准一线治疗，正是以紫杉醇为基础的治疗，因此该方案是不错的选择。
Q2
患者是否应继续使用乐伐替尼和依维莫司？
我不会用依维莫司单药治疗血管肉瘤，因为该药对肝血管肉瘤效果非常微小，虽然该药属于移植后的标准免疫抑制药物，但考虑到糟糕的肝功能，我认为应该停止使用。此外，没有任何证据证实肝癌的一线靶向药物乐伐替尼，对于治疗肝血管肉瘤也有效。综上，这两款靶向治疗药物我认为都可以考虑停药。
不过我必须强调的是，为了保障患者的安全，我建议暂时维持患者当前的治疗方案，而非一下子减去这两款药。因为剧烈的用药节奏变化，可能会对患者造成非常严重的后果。因此，主治医生应当密切监测患者指标变化，循序渐进地改变用药，尝试一次做一个改变，逐渐把无效药物减掉。
Q3
国内医生建议患者尝试免疫检查点抑制剂（如PD-1），您怎么看？
目前支持免疫检查点抑制剂的可靠数据，是基于皮肤血管肉瘤的。但对于肝血管肉瘤，我不知道有任何支持的可靠数据。
此外，对于已经接受过肝移植的患者来说，免疫检查点抑制剂的使用存在较大潜在风险，主治医生必须和患者与家属详细讨论治疗可能的收益和风险。如确定风险可控，那么我建议考虑使用帕博利珠单抗标准剂量治疗。
Q4
未来还有哪些可能的治疗选择？
根据患者的病情，我认为未来可以考虑的治疗选择包括吉西他滨、培唑帕尼和以蒽环类药物为基础的治疗，因为这些药物有相关用于肝血管肉瘤的记录。
培唑帕尼是一种口服药，根据EORTC研究和3期TAPPAS研究，可以考虑使用该药。关于多柔比星、吉西他滨、培唑帕尼的治疗选择取决于患者的病情和个体的情况。目前这些治疗没有哪一种被证实更好。将来的治疗取决于患者的体力状态、肝功能以及当时的实际情况。这需要与肿瘤科医生和患者以及家属进行非常详细的讨论。
关于这几种药物的标准剂量：
培唑帕尼：800mg，口服，每日1次
多柔比星：75mg/㎡，团注，每3周1次
吉西他滨：1000mg/㎡，静脉给药，使用3周，每4周1个周期
Q5
肝血管肉瘤会传染吗？
不会传染。
案例总结：