肿瘤专家提醒:治疗到了换药期,这个禁忌千万要注意!

在恶性肿瘤治疗过程中,很多时候会用到药物治疗。其中,因药物引起的肝功能损伤问题,并不罕见。

前不久,罹患罕见恶性肿瘤——肝血管肉瘤的李先生,也遭遇了这个问题。他在疾病进展期间,肝功能指标出现了巨大问题,转氨酶、总胆红素等重要指标严重爆表,情况十分危急,这是怎么回事?

疾病进展,肝功能却爆表,怎么办?

数月前,李先生的肝功能出现异常,经检查发现李先生的右肝占位大约5cm,还查出了多个小结节。另外李先生还存在乙肝病毒感染、中度脂肪肝伴肝硬化等问题。

受疫情影响,李先生延后了2个月左右开始治疗,之后经历了TACE(动脉栓塞化疗)、同种异体肝移植术治疗。术后全肝病理提示为:血管肉瘤,II级。

移植手术基本顺利,术后,由于肝血管肉瘤属于非常罕见的肉瘤,故医生按照肝癌的治疗方案,让李先生使用了肝癌一线靶向药乐伐替尼,同时还加上mTOR抑制剂依维莫司。此外,李先生还需要使用抗排异药物和抗乙肝病毒药物治疗

除了上述靶向药,患者还需要服用糖尿病、高血压药物、抗排异药物以及乙肝病毒药物治疗,总体用药量着实不小。

大约术后5个月后,李先生腹部开始出现不适,体重增加。经检查显示,李先生腹盆腔出现了积液,右侧坐骨、左侧髂骨等位置也存在疑似转移,两肺存在微小结节和慢性炎症,心包和双侧胸腔有少量积液。

由于病情恶化,靶向治疗也没能改善状况,于是医生调整了治疗方案,尝试使用贝伐单抗联合紫杉醇化疗,同时乐伐替尼、依维莫司也继续使用。

此外,医生还提出,可以考虑尝试肝癌已经获批的免疫检查点抑制剂(PD-1等)治疗。

但大量的药物终于超出了李先生的肝脏承受极限,不久前,李先生通过检查发现,自己的肝功能爆了表,谷丙转氨酶为正常值9倍多,谷草转氨酶为正常值17倍多,总胆红素超出正常值1.8倍多

经治疗,转氨酶数值虽有所下降,但依然超出正常值很多,总胆红素基本无好转。这让李先生焦急万分。

寻求海外名医第二诊疗意见

对于恶性肿瘤患者来说,无论是消化还是药物代谢,都离不开肝脏正常运转。因此一旦出现严重肝损甚至肝衰竭,患者将不得不停止大多数治疗,甚至遭受重大的死亡威胁。

因此,李先生找到了盛诺一家,希望获得国外专家的第二诊疗意见,尽快改善自己的状况。盛诺一家医学顾问为其匹配了一位英国的肉瘤权威专家。

咨询专家:

Robin Jones教授:英国皇家马斯登医院肉瘤科负责人,临床专精领域为骨与软组织肉瘤,以及肉瘤的新药和免疫疗法。

(图片来源:皇家马斯登医院官网)

2010年至2014年期间,Robin教授担任华盛顿大学/弗雷德·哈钦森癌症研究中心的肉瘤计划负责人,具有丰富的肉瘤I期、II期和III期临床试验与药物转化研究经验。

针对李先生当前的状况,Robin教授给出了专业的解答和建议。详情如下:

Q1

当前患者的治疗基本原则是什么?

目前患者病情非常棘手,不过贝伐单抗联合紫杉醇治疗是很好的方案,因为这两种药物对血管肉瘤均有效。

在皇家马斯登医院,我们针对复发性血管肉瘤的标准一线治疗,正是以紫杉醇为基础的治疗,因此该方案是不错的选择。

Q2

患者是否应继续使用乐伐替尼和依维莫司?

我不会用依维莫司单药治疗血管肉瘤,因为该药对肝血管肉瘤效果非常微小,虽然该药属于移植后的标准免疫抑制药物,但考虑到糟糕的肝功能,我认为应该停止使用。此外,没有任何证据证实肝癌的一线靶向药物乐伐替尼,对于治疗肝血管肉瘤也有效。综上,这两款靶向治疗药物我认为都可以考虑停药

不过我必须强调的是,为了保障患者的安全,我建议暂时维持患者当前的治疗方案,而非一下子减去这两款药。因为剧烈的用药节奏变化,可能会对患者造成非常严重的后果。因此,主治医生应当密切监测患者指标变化,循序渐进地改变用药,尝试一次做一个改变,逐渐把无效药物减掉。

Q3

国内医生建议患者尝试免疫检查点抑制剂(如PD-1),您怎么看?

目前支持免疫检查点抑制剂的可靠数据,是基于皮肤血管肉瘤的。但对于肝血管肉瘤,我不知道有任何支持的可靠数据。

此外,对于已经接受过肝移植的患者来说,免疫检查点抑制剂的使用存在较大潜在风险,主治医生必须和患者与家属详细讨论治疗可能的收益和风险。如确定风险可控,那么我建议考虑使用帕博利珠单抗标准剂量治疗。

Q4

未来还有哪些可能的治疗选择?

根据患者的病情,我认为未来可以考虑的治疗选择包括吉西他滨、培唑帕尼和以蒽环类药物为基础的治疗,因为这些药物有相关用于肝血管肉瘤的记录。

培唑帕尼是一种口服药,根据EORTC研究和3期TAPPAS研究,可以考虑使用该药。关于多柔比星、吉西他滨、培唑帕尼的治疗选择取决于患者的病情和个体的情况。目前这些治疗没有哪一种被证实更好。将来的治疗取决于患者的体力状态、肝功能以及当时的实际情况。这需要与肿瘤科医生和患者以及家属进行非常详细的讨论。

关于这几种药物的标准剂量:

  • 培唑帕尼:800mg,口服,每日1次

  • 多柔比星:75mg/㎡,团注,每3周1次

  • 吉西他滨:1000mg/㎡,静脉给药,使用3周,每4周1个周期

Q5

肝血管肉瘤会传染吗?

不会传染。

案例总结:

在本案例中,患者术后长期使用的两款靶向药物乐伐替尼和依维莫司,并不是肝血管肉瘤的可靠方案,药物自带的毒副作用,却在服药过程中一直存在,实在是“杀敌八百,自损一千”。
患者朋友请一定牢记,恶性肿瘤,包括癌症和肉瘤,都属于极其复杂、多变、因人而异的重疾。虽然一部分恶性肿瘤发病位置可能非常接近,但并不能“想当然”地使用同样的方案治疗。
 
道理很简单,比如同样是肺部肿瘤,乳腺癌肺转移和肺原发肿瘤的治疗方案,完全不同;脑原发肿瘤和其他癌症脑转移,用药也会大相径庭。
在确诊恶性肿瘤后,患者更应当优先考虑的,是通过权威专家找到“有可靠证据”的针对性治疗方案,而非盲目尝试。虽然如肝血管肉瘤这种“罕见病中的罕见病”可能对很多医生来说,难以掌握充分的相关研究数据,但并不意味着患者只能蒙着头治疗。借助全球权威专家的知识和临床经验,再罕见的重疾,同样有机会得到对症、良好的救治。
病从浅中医,对患者而言,如不能尽早用上确实有效的方案,延误了病情,那么越到后面,患者所面临的各项风险(如严重的并发症、肝肾功能损伤等)都会加大,很多时候甚至会带来难以挽回的损失。
此外,Robin教授关于换药期禁忌的提醒也至关重要。
在恶性肿瘤的治疗中,一些患者会选择轻易尝试一种疗法,之后短期内又快速换成另一种疗法。这样快速改变患者体内“平衡”的换药方式,会给患者带来额外的风险。
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