前降支支架后死亡，慢血流、对角支闭塞哪个才是死因？

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患者，女性，59岁，家族史、个人史无异常

主诉：间断胸痛1月，加重2小时

既往史：既往高血压病史3年，收缩压最高190/110mmHg,口服“利血平”治疗，血压控制可，8年前“子宫全切术”

入院辅助检查--胸片：

心脏彩超：

左室稍大，二尖瓣及肺动脉瓣轻度返流

其他检查：

血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性

右足位：旋支中段中度狭窄

左冠--蜘蛛位

左冠左肩位--前降至近段90%狭窄

右冠：近段98%狭窄，远段90%狭窄

先右冠，择期行前降支治疗。

右冠介入器械：

JR 4.0，BMW导丝， 2.5×15mm球囊预扩

预扩张后造影：

右冠植入3.0×36mm，3.5×36mm，3.5×29mm三枚支架。

术后未诉不适，用药如下：

阿司匹林肠溶片100mg qn po

普伐他汀片20mg qn po

氯吡格雷片75mg qd po

硝酸异山梨酯片5mg tid po

欣维宁注射液持续泵入36小时后低分子肝素钠4250u bid应用5天

术后第9天上午，患者突然出现胸痛，心电图：心率46次/分，与入院时无ST-T改变，血压70/50mmHg，考虑心绞痛发作，给予硝酸异山梨酯片10mg po，约1小时后胸痛缓解，血压回复正常

是右冠支架内堵了？还是痉挛？

拟下午行冠脉造影检查

第二次术前心电图：

右冠复查造影支架内通畅

复查左冠，与5月17日造影无明显变化

对前降支行介入治疗，选择EBU指引导管，BMW导丝，2.5×15mm球囊预扩

预扩后造影：

3.6×36mm支架释放，支架远端严重狭窄，前降至远段纤细

痉挛？血栓？

远段3.0×15mm支架，远端血流仍不佳

给予硝酸甘油、硝普钠冠脉内应用

远端血流3级，对角支血流稍差，准备结束手术

就在此时，患者突然出现血压、心率下降

迅速静脉应用阿托品、多巴胺应用、肾上腺素。血压心率回升

随之出现室颤，给予电除颤成功

给与冠脉内硝酸甘油、硝普钠、尿激酶、肾上腺素等均无效果。血压、心率继续下降

置入临时起搏器、准备置入IABP但股动脉不能顺利穿刺

心脏搏动明显减弱，给与心脏按压、气管插管通气，抢救无效死亡

17:24:00继续抢救中，冠脉内冒烟

17:57:00抢救中再冒烟

18:33:00最后一次冒烟，最终死亡

道金医学

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本期编辑：张东伟 冯超 高洁

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