肺癌患者指南
关于本手册
原发性肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，也是我国30年来发病率增长最快的恶性肿瘤。根据国家癌症中心的最新统计数据，2015年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万；男性高于女性，城市高于农村。
肺癌的诊断需要结合患者的症状、体征、影像学检查和病理学检查，其中病理学检查是肺癌确诊和治疗的依据。早期肺癌治疗以手术为主，部分患者术后需要进行化疗和（或）放疗；晚期肺癌则采取综合性的治疗手段，包括分子靶向治疗、化疗、放疗、免疫治疗等。
通过本手册，您可以了解肺癌的基础知识、医疗护理、肺癌最新的治疗药物以及如何就诊，有助于您做出更适合自己的选择。
这本小手册罗列了一些您可能想要向医生咨询的问题，很多人发现带着问题清单去看医生是很有帮助的。如果您想要记录下医生所说的，可以现场做笔记。有时需要家人或朋友陪您一起去见医生，以帮助记笔记、问问题或仅仅是一起去倾听。
就诊篇
1.如何选择就诊医院？
选择医院是看病的第一步，对诊断和治疗效果影响很大。对于癌症的诊断，由于病情较重，诊断疑难，建议选择专业的三级或二级医院。二级及以上的医院根据收治范围分为综合医院和专科医院。综合医院诊疗范围广，分科齐全。专科医院是专门从事某一病种的诊疗，专业性强。患者可根据自身的时间、经济状况、医院的口碑、医院的性质（公立、民营）、医院的级别、是否是医保定点医院、地理位置的远近等综合选择。
2.如何在医院选择就诊科室？
综合性医院多按照疾病系统和人体部位分类，专科医院多按照治疗方法和疾病部位分类。患者可根据所患疾病的部位和所属系统选择就诊科室。但对同一部位或系统，同时存在内、外科不同治疗科室的问题。以肿瘤患者为例，没有做过手术治疗的初诊患者，根据病变部位可先选择外科手术科室就诊，已经手术后的患者或不能手术治疗的患者可选择放射治疗或化疗科室。患者在就诊前可以通过电话或网络查询各医院门诊科室设置，选择正确的就诊科室，避免挂错号。
3.如何选择普通门诊和专家门诊？
目前大多数医院都设立了普通门诊、专科门诊、专家门诊和特需门诊等，以满足不同层次民众的需求。建议初诊的患者先挂普通门诊，因为初诊时无论是专家门诊还是普通门诊，都要根据病情先让患者做相应的检查，肿瘤性疾病还需要组织病理检查才能确诊。患者复诊或有疑难疾病并且检查资料完善者可选择专家门诊。患者可根据医院专家介绍栏或者医院官方网站上的专家介绍了解各专家的专业特长，结合自身病情选择合适的专家。
认识肺癌
1.肺的解剖结构及功能
肺是位于胸腔内的一对器官，它们组成呼吸系统的一部分。您的右肺由三个肺叶组成，您的左肺比右肺要小，仅由两个肺叶组成。在胸腔内有两层比较薄的组织（胸膜）。一层胸膜覆盖着肺，而另外一层胸膜位于胸腔内。
空气通过您的鼻子或者嘴巴进入身体，经过气管和支气管最终进入肺部。当您吸气时，肺部会扩张，这是身体获取氧气的方式。当您呼气时，空气从肺中呼出，这是身体排出二氧化碳的方式。
图示为肺及周围邻近器官和组织
2.癌细胞
癌症起源于细胞，细胞构成组织，而这些组织又构成肺及人体其他器官。
正常细胞因为身体需要而生长分化新细胞。当细胞衰老或受损，它们就会死亡并被新细胞所取代。
有时，这个过程会出现问题。新的细胞在机体不需要它们的时候形成，而衰老或者受损的细胞没有像预期一样死亡。多余细胞的积累经常形成组织团块，这种组织团块称作增生、息肉或肿瘤。
肺部肿瘤可以为良性(非癌)或恶性(癌)。通常良性肿瘤对身体的伤害程度并不像恶性那么严重。
良性肿瘤：
· 通常不威胁生命。
· 可以被切除而且通常不会复发。
· 不侵犯周围组织。
· 不扩散至身体其他部位。
恶性肿瘤：
· 可能会对生命构成威胁。
· 有时可以切除但是可能复发。
· 能够侵袭和损害邻近的组织和器官。
· 能扩散至身体其他部位。
肺癌细胞可从肺部肿瘤脱离，通过血管或者淋巴管扩散到机体的其他部位，这种癌症扩散叫做转移。转移后，肿瘤细胞附着于其他组织，生长形成新的肿瘤，新肿瘤和原发部位具有相同的组织来源和异型性。肺癌细胞可以从肺部转移到身体的任何一个部位，比如周围淋巴结、颅脑、骨和另一侧肺、肝脏或者肾上腺。肺癌转移相关内容见分期部分。
3.为什么会发生肺癌？
当您被告知罹患肺癌时，很自然就会想知道是什么因素导致肺癌。目前肺癌病因未能完全明确，但是已知某些具有特定风险因素的人群更易罹患肺癌，风险因素是指一些能增加患病机会的事件。例如吸烟被认为是导致肺癌的最主要原因，85％~90％的肺癌病例是由自愿或非自愿（二手）吸烟引起。
研究已发现下列肺癌的风险因素：
· 吸烟和被动吸烟：研究表明，开始吸烟的年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险度越高。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。
· 环境污染：包括室外空气污染和室内污染。各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等室外空气污染可导致呼吸系统疾病上升。室内污染如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘可导致肺癌发病率升高。
· 职业暴露：长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。经常接触柴油废气者的肺癌发病率也会升高。
· 肺癌家族史：肺癌患者的直系亲属（父母、兄弟、姐妹或孩子）更易罹患此病。如若有多个直系亲属患肺癌，则风险更高。
· 慢性肺部疾病：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者的肺癌发病率高于健康人。
· 其他：与肺癌发生相关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平等，但这些因素与肺癌的关联还存在争议，需要进一步研究评价。
多数拥有已知风险因素的人群，并不会发展成肺癌。另一方面，一些肺癌患者也并不具有上述已知风险因素。因为大多数肺癌患者都是吸烟者，医生和其他人可能就认为您是或曾经是一个吸烟者（即使您不是或曾经不是）。无论您是否为一个吸烟者，重要的是您现在要保护自己，尽量不再受烟草影响，且避免从您身边的吸烟者中吸入二手烟。如果您吸烟，需要与专家谈谈戒烟的问题。任何时候戒烟都不会太晚。戒烟可以帮助您更好地治疗癌症，也可以减少患另一种癌症的概率。
4.肺癌有哪些症状？
早期肺癌常无明显症状，随着肿瘤增长，常见的症状有：
· 咳嗽、咳痰
· 痰中带血或咯血
· 喘鸣、胸闷、气急
· 体重下降
· 乏力与发热
· 胸痛
· 颈面部、上肢肿胀和胸壁血管怒张
· 声音嘶哑
· 吞咽困难
出现上述症状也不一定就患了肺癌，其他一些疾病也能导致相同的症状。如患者出现这些症状则应及时就医，以便尽早得到诊断和治疗。
5. 肺癌有哪些类型？
根据显微镜下观察到的肺癌细胞形态，肺癌可分为4种类型：小细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞肺癌。由于小细胞肺癌与其他3种类型肺癌的临床表现不同，因此临床上一般把肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌是肺癌中最常见的类型，占所有肺癌患者的80%～85%。
小细胞肺癌：小细胞肺癌的细胞在显微镜下看起来很小。
非小细胞肺癌：非小细胞肺癌的细胞比小细胞肺癌的细胞要大，生长和转移速度没有小细胞肺癌快，治疗方式也与小细胞肺癌不同。
6. 哪些人群需要进行肺癌筛查？
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量螺旋CT（LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4~10倍[1]，对于肺癌高危人群，推荐每年进行一次低剂量螺旋CT筛查。肺癌高危人群是指肺癌发病率高、肺癌相对危险度高的人群，包括：
· 年龄55~74岁，吸烟量30包年（每天吸烟包数×吸烟年数），如已戒烟，戒烟时间不超过15年。
· 有石棉、辐射、氡、二氧化硅等高致癌物质暴露史。
· 有个人肿瘤史。
· 有直系亲属肺癌家族史。
· 有慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化等肺疾病史。
· 有长期二手烟接触史。
· 有长期油烟吸入史。
如何诊断肺癌？
若您出现肺癌相关症状，您的医生会进行检查以便明确这些症状是因癌症而引起，抑或其他原因所致；您会被转诊至呼吸内科或胸外科，并被询问个人史和家族健康史，您可能会接受血液或其他实验室检查，还可能进行：
· 体格检查：医生会检查胸部看有无胸水、胸壁血管怒张或其他改变，淋巴结有无肿大，还会检查全身其他部位如颈面部、上肢和腹部是否出现改变。
· 影像学检查：肺癌的影像学检查方法有很多种，医生会根据不同的检查目的，选择一种或多种影像学检查方法。
· 细胞学检查：医生会检查痰液、胸腔积液是否含有癌细胞。
· 活检：医生可利用内镜、支气管针或开胸获取细胞或组织，病理医生在显微镜下检查这些细胞或组织是否含有癌细胞。
活检前您可能咨询医生以下问题：
· 活检是如何做的？
· 会痛吗？
· 有风险吗？活检后会感染或出血吗？
· 何时可以恢复正常饮食？
· 最快何时能知道检查结果？
· 如果是癌，下一步谁会来找我谈话？何时谈话？
肺癌的分期
如果医生通过细胞学检查或活检诊断您患有肺癌，那么他需要将您所患疾病进行分期，以便选择最佳治疗方案。
肺癌分期需要如下指标：
· 肿瘤的大小。
· 肺癌组织是否浸润周围组织。
· 肺癌是否转移到淋巴结或者身体的其他部位。
当肺癌扩散后，可能在周围淋巴结、肝脏、胰腺、食管、肠或者其他脏器发现癌细胞。您的医生需要进行血液学检验以及其他检查以明确诊断：
CT检查：一个与电脑相连的X射线仪器，可以给您的身体器官照相。您也可能接受造影剂注射，它可以区分出您身体器官的异常部位。CT扫描的图片可以显示肺肿瘤的大小，如果肝脏、颅脑和身体的其他部位有转移时，CT检查也可以显示出来。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：为了更好地发现肺部的肿瘤和转移，主管医生会进行PET-CT。您会接受小剂量的具有放射性葡萄糖的注射。仪器会获得身体细胞利用葡萄糖的功能代谢图。由于癌细胞糖的利用率比正常的细胞高，癌在图上显示高代谢。
磁共振成像（MRI）：是一个具有强大磁场的仪器，可用于全身各系统的成像诊断，对头部、脊髓、心脏大血管、关节骨骼、软组织及盆腔成像效果最佳。磁共振成像可以显示癌细胞是否转移到上述这些部位。有时造影剂可用于更好地显示异常的区域。
骨扫描：通过在血管内注入少量放射性物质，使得放射性物质在骨骼里聚集，扫描仪可以进行放射性物质的检测。由于肿瘤转移的部位显示较高量的放射性，骨扫描图可以显示肿瘤的骨转移情况。
此外，您可能还需要进行其他检查，例如进行淋巴结标本和组织的活检以确定肺癌有没有转移。但往往在手术切除肿瘤及附近淋巴结后，病理分期才可能准确。
当肺癌转移到人体的其他器官，在新发的肿瘤组织内可见到相似的异常细胞，因此，与原发肿瘤的命名一致。例如，如果肺癌转移到骨骼，骨骼内的癌细胞事实上是肺癌细胞，该疾病诊断为转移性肺癌，而不是骨癌。因此应该按照肺癌来治疗，而不是按骨癌治疗。
以下是肺癌的分期[美国癌症联合会(AJCC)/国际抗癌联合会（UICC）第8版]：
非小细胞肺癌的分期
医生用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期描述非小细胞肺癌的分期，Ⅰ期为早期癌，Ⅳ期为晚期癌症。
肺癌的隐匿阶段：癌细胞可在痰中发现，但CT扫描和其他影像学检查并没有显示出肺部肿瘤。
0期肺癌：癌细胞仅仅局限于肺上皮的最内层。因此，该期肺癌又称为原位癌。
Ⅰ期：癌细胞通过肺上皮的最深处的内层进入更深的肺组织。肿瘤大小不超过4厘米，肿瘤被正常组织包围，但不侵入附近组织，如胸壁。未发现周围淋巴结或者其他器官转移。
一个4厘米的肿瘤，大约是一个核桃的大小。
Ⅱ期（以下任一种情况）：
· 肿瘤大于4厘米，不超过7厘米，未发现周围淋巴结或者其他器官转移。
· 肿瘤大小不超过5厘米，同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结有转移，无其他器官转移。
Ⅲ期（以下任一种情况）：
· 肿瘤大于5厘米，同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结有转移，无其他器官转移。
· 无论肿瘤大小，同侧纵隔内和（或）隆突下淋巴结转移，无其他器官转移。
· 无论肿瘤大小，对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移，无其他器官转移。
Ⅳ期：无论肿瘤大小及有无淋巴结转移，只要癌细胞转移到远处器官都算是Ⅳ期。
小细胞肺癌的分期
大多数医生将小细胞肺癌分为两期：
· 局限期：肿瘤组织只在胸腔的一侧。
· 广泛期：癌是在肺中发现的，也出现在胸部的另一侧组织中。肺癌被发现转移至远处的器官，如脑、胸水。
一些医生使用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ来描述小细胞肺癌的分期，而不是分为局限期和广泛期（见非小细胞肺癌分期）。
肺癌的治疗
1.肺癌的治疗方法有哪些？
肺癌治疗方式的选择主要依赖于肿瘤的类型、分期以及您的一般健康状况。
肺癌的治疗方式包括外科治疗、化疗、放射治疗，以及新兴的靶向治疗和免疫治疗及最佳支持治疗。您有可能接受不只一种治疗方式，例如化疗可能在手术前进行，也可能在手术后进行。化疗也经常会与放射治疗同步进行。医生也可能会根据您的情况推荐您接受新兴的靶向治疗或免疫治疗。
您也许愿意和您的医生谈谈有关参加临床试验的事宜，即参加一种新的治疗方式的研究。临床试验对于任何分期的肺癌患者都是一个重要的选择。后文“参与临床试验”部分将有具体的介绍。
您可以有一个专家的团队来帮助您制订治疗计划，治疗肺癌的专科医生包括：胸外科医生、胸部肿瘤外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生等。
在治疗前，您可以向您的医生询问这样一些问题：
· 目前我所患肿瘤的分期是哪一期？是否有淋巴结转移的征象？肿瘤是否向其他部位扩散？
· 治疗目标是什么？我的治疗选择是什么？医生您对我的建议是什么？理由如何？
· 每一项治疗的预期获益是什么？
· 面对这些治疗，我能够做哪些准备？
· 我需要住院治疗吗？如果需要，住多长时间？
· 每一种治疗的风险及可能出现的副作用是什么？副作用如何处理？
· 治疗的总花费大概是多少？都在我的保险范围之内吗？
· 治疗对我的正常生活影响如何？有可能会出现饮食的问题或者是其他问题吗？
· 对我而言临床试验是否是一个不错的选择？
· 我需要多长时间进行一次体检？
2.肺癌的治疗原则
肺癌的治疗原则主要根据肺癌的类型和分期来定，同时根据患者的年龄、身体状况及合并症情况调整治疗方案。
非小细胞肺癌的治疗原则
外科手术根治性切除是早期非小细胞肺癌的推荐优选局部治疗方式。完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局部控制和长期生存的关键。
Ⅰ期：部分患者术后可选择辅助化疗或放疗。
Ⅱ期：术后需要进行辅助化疗或放化疗。
Ⅲ期：对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，治疗模式是以外科为主导的综合治疗；对于不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，治疗以根治性同步放化疗为主。
Ⅳ期：对于驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变的患者，采用相应的靶向治疗；对于驱动基因阴性或未知的患者，推荐含铂两药联合的方案化疗，化疗4~6个周期。
小细胞肺癌的治疗原则
局限期：对于可手术局限期小细胞肺癌患者，推荐根治性手术治疗，术后可能接受辅助化疗或化疗合并胸部放疗，医生会根据患者的实际情况决定是否行预防性脑照射；对于不可手术的患者，采用化疗同步胸部放疗。如果患者不能耐受，也可以先后进行化疗和放疗。对于身体条件非常不好的患者，推荐最佳支持治疗。
广泛期：对于无症状或无脑转移的广泛期小细胞癌患者，推荐化疗和支持治疗。对于化疗后病情得到缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗。临床症状较轻者推荐先化疗后放疗，同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。注意放疗初期可有局部水肿加重，可配合激素和利尿剂辅助治疗；对于无症状脑转移患者，在全身化疗结束后接受全脑放疗，治疗后病情得到缓解的患者，可采用胸部放疗；对于有症状脑转移患者，推荐先后进行全脑放疗和化疗，治疗后病情得到缓解的患者，可采用胸部放疗。
3.肺癌的外科治疗
外科医生通常只切除包括癌组织在内的一部分肺组织。大多数肺癌患者通过手术切除包括癌组织在内的肺叶，这是一个肺叶切除术。在某些情况下，外科医生只切除肿瘤以及少量组织，而不是一个完整的肺叶，有时候外科医生会切除一侧的全肺。外科医生也会移除附近的淋巴结。
肺手术后，空气和液体会淤积在胸腔内。手术过程中插入的胸腔管会把胸水和气体引出。护士或呼吸治疗师会教您咳嗽和呼吸练习。您需要每天做几次这些练习。手术几天后胸管会被拔出。
手术后的愈合时间因人而已。您的住院可能是一个星期或更长的时间。在您回归正常活动之前可能需要几个星期。
药物可以帮助您控制手术后的疼痛。在手术前，您应该与您的医生或护士讨论缓解疼痛的计划。手术后，如果您需要更多的疼痛缓解，您的医生可以调整计划。
手术前，您有可能向外科医生咨询这样一些问题：
· 您推荐给我做哪一种外科手术？为什么？
· 您会切除肿瘤周围淋巴结及其他组织吗？为什么？
· 手术后，我可能会有什么样的感觉？
· 我是否需要特别的饮食安排？
· 如果我感觉到疼痛，您会怎样治疗以控制疼痛？
· 我需要在医院住多久？
· 术后会改变我的饮食习惯吗？
· 术后会出现长期的副作用吗？
4. 肺癌的放射治疗
放射治疗（简称放疗），是利用高能量射线来杀死癌细胞。这种疗法只影响受照射部位的细胞。放疗的射线由一部大型的体外机器发出，患者需要去医院才能接受治疗，疗程通常是1周5次并持续几周。每次治疗时间通常持续不到20分钟。
放疗适合于任何分期的肺癌患者：
· 早期肺癌患者可能会选择放疗代替手术治疗。
· 术后辅助放疗能够杀灭残留于胸腔内的肿瘤细胞。
· 对于晚期肺癌的患者，放疗通常与化疗联合使用。
· 放疗能够缩小气道内的肿瘤。
· 放疗可以用来帮助减轻肺癌转移到骨骼或其他组织的疼痛。
· 放疗通常被用来治疗已扩散到大脑的肺癌。
虽然放疗是无痛的，但可能会导致其他副作用。放疗的副作用取决于放射剂量及放射种类。胸部和腹部的外部放射治疗可能会导致咽喉痛、类似于烧心的疼痛感或者肺肠道疼痛，还可能出现恶心及腹泻症状。您的医疗团队会提供一些药品来预防或控制这些副作用。通常接受放疗部位的皮肤会发红、发干、变得柔软脆弱，还会伴有瘙痒。
此外，患者在放疗期间极有可能变得非常疲惫，尤其在治疗后期症状会更加明显。保证休息尤为重要，但是医生通常会建议患者尽量保持适当的活动，除非出现疼痛感或出现其他问题。放疗的副作用很痛苦，但医生通常有办法治疗或控制这些副作用，而且副作用通常会在放疗结束后自行消失。
更多放射治疗的内容您可参阅《放疗与您：放疗患者指南》分册。
放疗之前您可能想问医生这些问题：
· 为什么我需要这种治疗?
· 这些治疗什么时候开始?什么时候结束？
· 治疗期间我会有什么样的感觉?
· 我们如何知道放射治疗是有效的?
· 有哪些长期副作用？
5.肺癌的化疗
部分肺癌患者会接受化学药物治疗（简称化疗），以杀死癌细胞。化疗既可能在手术前进行也可能在手术后进行，手术后的放射治疗可能会和化疗同时进行。
通常化疗所用药物通过血管（静脉）注入体内，也有药物是口服的，患者极有可能是接受几种药物的联合治疗。化疗基本上需要住院进行，口服化疗药可在家里按医嘱自行服用。
化疗的副作用大体上取决于所用的药物种类及剂量。化疗在杀死快速生长的癌细胞同时，也会危害到快速分裂的正常细胞。
· 血细胞：当化疗药物使体内健康血细胞的数量降低时，患者很容易发生感染、淤青和出血，同时还会感到虚弱和疲惫。此时应检查血细胞水平，如果过低的话，应考虑暂停一段时间化疗或者降低化疗药物的剂量，并给予药物帮助身体制造新的血细胞。
· 毛囊细胞：化疗有可能导致脱发，但头发会在疗程结束后重新长回来，不过颜色和质地与以前会有所不同。
· 消化道黏膜细胞：化疗会造成食欲减退、恶心呕吐、腹泻以及口唇溃疡。您的医疗小组会给予药物或其他方法解决上述问题，通常这些问题都会随着化疗的结束而消失。
有些用来治疗肺癌的药物还有一些其他的副作用，如皮疹、听力下降以及手脚麻木感或刺痛感。您的医疗小组会给出相应方案来控制这些副作用。
更多化疗相关内容您可参阅《化疗与您：化疗患者指南》分册。
化疗之前您可能想问医生这些问题：
· 为什么我需要这种治疗?
· 我将接受什么药物化疗？
· 这些化疗药物是如何起效的?
· 治疗什么时候开始，什么时候结束？
· 会有哪些长期副作用？
附：国内常用的肺癌化疗方案
1.常用非小细胞肺癌一线化疗方案
NP方案：长春瑞滨+顺铂
TP方案：紫杉醇+顺铂/卡铂
GP方案：吉西他滨+奥沙利铂
DP方案：多西他赛+顺铂/卡铂
AP方案：培美曲塞+顺铂/卡铂
LP方案：紫杉醇脂质体+顺铂/卡铂
2.常用非小细胞肺癌二线化疗方案
多西他赛+培美曲塞
3.小细胞肺癌常用的化疗方案
EP方案：依托泊苷+顺铂l
EC方案：依托泊苷+卡铂
IP方案：伊立替康+顺铂
EL方案：依托泊苷+洛铂
拓扑替康
6.肺癌的靶向治疗
靶向治疗主要针对影响肿瘤发生、发展过程的重要信号传导通路上的关键靶点发挥作用，此外还可通过抑制肿瘤血管生成发挥抗肿瘤作用。
EGFR抑制剂治疗
亚裔人群中，肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变阳性率约为50%。对于EGFR驱动基因阳性的晚期非小细胞癌患者，推荐使用EGFR抑制剂治疗。目前已经有三代EGFR抑制剂可以选择，第一代药物有吉非替尼和厄洛替尼，第二代药物有埃克替尼、阿法替尼和达可替尼，第三代药物有奥希替尼。对于存在脑转移的患者，推荐使用奥希替尼治疗。
在决定是否进行EGFR抑制剂治疗前，医生会取肿瘤组织做EGFR检测，肺镜活检标本和手术标本均适用于EGFR检测。如果肿瘤组织标本难以获得，在技术比较好的医院，医生也可以抽取您的血液进行EGFR检测。
对于晚期非小细胞癌，除了EGFR抑制剂单药治疗，医生可能还会选择EGFR抑制剂联合化疗或抗血管生成治疗方案。
EGFR抑制剂使用一段时间后可能会出现耐药，使用第一代、第二代EGFR抑制剂产生耐药的患者中，50%左右会出现T790M突变。如果耐药后不存在T790M突变，那么仍然会选择化疗；如果存在T790M突变，则推荐使用奥希替尼治疗。
ALK抑制剂治疗
对于间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阳性的晚期非小细胞癌，目前国内获批的ALK抑制剂有克唑替尼、阿来替尼和塞瑞替尼，其中阿来替尼为一线治疗优先推荐药物。ALK抑制剂耐药后，医生会根据患者有无症状、转移部位和数目来综合选择后续治疗方案。
ROS1抑制剂治疗
对于C-Ros癌基因1（ROS1）融合基因阳性的晚期非小细胞癌，目前推荐使用克唑替尼一线治疗。国内已上市的ROS1抑制剂还有塞瑞替尼。
抗血管生成治疗
肿瘤生长依赖血管生成而供给养分，抗血管生成治疗通过抑制肿瘤新生血管生成，切断肿瘤营养供应，“饿死”肿瘤。目前国内常用于肺癌的抗血管生成药物是贝伐珠单抗，厄洛替尼联合贝伐珠单抗的治疗方案被推荐一线用于EGFR突变阳性晚期非小细胞癌患者。对于驱动基因阴性的非鳞癌非小细胞肺癌，含铂双药化疗联合贝伐珠单抗已经成为标准的一线治疗方案。
用于肺癌的抗血管生成药物还有重组人血管内皮抑素、安罗替尼和雷莫芦单抗，但雷莫芦单抗还未在国内上市。
7.肺癌的免疫治疗
近年来免疫治疗在各个瘤种中都风头正劲。众所周知，肿瘤可通过多种复杂机制使患者的机体免疫降低，降低机体对抗肿瘤的能力，而免疫治疗的目的在于解除这种抑制作用，动员更多的免疫细胞杀死肿瘤。
免疫治疗现在已经成为无驱动基因突变的非鳞非小细胞肺癌新的治疗标准。目前在国内获批晚期肺癌适应证的免疫治疗药物有纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。
但需要注意的是，免疫治疗并非万能。一方面到底能在什么样的患者中发挥最大作用尚不清楚，另一方面免疫治疗有独特的不良反应，比如皮疹、瘙痒、腹泻、间质性肺炎、心肌炎、肝炎等。但总体而言，免疫治疗相关的不良反应发生率低于化疗，患者耐受性好，且免疫相关毒性绝大部分是可缓解、可逆的。
8.肺癌的支持治疗
肺癌及其治疗可以导致其他的一些健康问题。您需要在癌症治疗前、中、后期都接受一些支持治疗。
支持治疗是为了控制疼痛和其他症状，减轻治疗的副作用，以及帮助您应付癌症治疗可能带来的不适。您可以通过支持治疗来预防或控制这些问题，提高您治疗期间的舒适度及生活质量。
控制疼痛
癌症及其治疗可能会引起疼痛。您的医疗小组或者疼痛控制专家可以提供一些方式来缓解或减轻疼痛。放疗和止痛药物或许有帮助。
心理疏导
在一系列严重的疾病诊断后，感到悲伤、焦虑或困惑是正常的。有些人发现说出他们的感受是有帮助的。您可参阅本手册“支持资源”部分。
9.肺癌的治疗效果如何？
肺癌的治疗效果与肿瘤分期、患者身体健康状况、年龄及性别等因素相关。我国非小细胞肺癌患者，Ⅰ期患者5年生存率约为70%，Ⅱ期约40%，Ⅲ期降至15%，晚期仅为5%左右。因为小细胞肺癌恶性程度高于非小细胞肺癌，更易发生复发与转移，所以小细胞肺癌患者生存期显著短于非小细胞肺癌。我国小细胞肺癌患者的上述数据分别约为45%、25%、8%、3%。因此，要提高肺癌的治疗效果，关键是要早期发现、早期治疗，并且要采用手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗手段。
5年生存率是指接受某种治疗的患者中，经若干年随访(可采用1年、3年、5年、10年，甚至15年)后，尚存活的病例数所占比例，比例越高说明治疗结果越好。具体到每位患者个体，就是指能活过5年的概率，并不是只能活5年的意思。对肿瘤患者来讲，生存超过5年以后再次出现复发或转移的概率就已经很低了，因此，5年生存率常常也代表着治愈率。
营养支持
肺癌是营养不良发生率最高的肿瘤之一 , 尤其在晚期肺癌患者中，营养不良发生率可达30%以上，原因在于肺癌本身或纵隔淋巴结转移癌对食管产生压迫症状，会影响进食。肺癌引起的呼吸困难会导致大脑缺氧，使患者对食物的味觉、嗅觉也会发生改变，产生厌食。另外，化疗或者止痛治疗会引起恶心、呕吐、便秘或者腹泻。
营养不良会影响您对手术、化疗和放疗的耐受性，也会影响后期恢复，因此您需要足够的营养支持，获取适量的热量、蛋白质、维生素、矿物质等来维持体力及恢复健康。
当您出现体重减轻或者无法正常消化食物，请告诉您的医疗小组。营养师可以帮助您选择符合您需求的食物和营养产品。一些肺癌患者还需要通过静脉获得营养支持，很少需要临时插营养管。
更多营养支持的内容您参阅《肿瘤患者饮食营养指南》分册。
您可能会想问营养师的一些问题：
· 术后进食哪些食物最好？
· 我是否应该避免进食一些食物或饮料？
随访护理
肺癌治疗后，您还需要定期检查，这有助于确保您的健康出现变化时能被注意到，如果需要可能要接受治疗。如果您在复查前后，出现任何健康问题，都应该联系您的医生。
您的医生将监测癌症的复发。同时，检查可以帮助发现由于癌症治疗导致的一些健康问题。
随访检查包括体格检查、血液学检查、CT检查。在治疗结束后的12个月和24个月时最好进行CT增强扫描。
支持资源
您被确诊患有肺癌后，您及您周围人的生活将会发生改变。这些改变有些是很棘手的。这种情况是很正常的，您本人、您的家庭以及您的朋友需要更多的帮助来应对这一情况所带来的情绪困扰。
对治疗和治疗的副作用、住院时长和医疗费用的关心是很正常的。您可能还会顾虑能否照顾家庭，继续工作或日常活动等问题。
以下是您可以得到帮助的资源：
· 医生、护士和您的其他医疗小组成员能够回答您关于治疗、工作或其他活动方面的问题。
· 如果您想找人倾诉您的想法或顾虑，社会工作者、心理医生会给您提供帮助。通常情况下，社会工作者可以在经济援助、交通、家庭护理及情绪支持等方面给予建议。
· 病友互助小组对您也会有帮助。小组成员是肺癌患者或肺癌患者的亲属，他们会分享他们如何处理疾病及治疗所带来的影响。互助组通常通过电话或互联网进行交流。您可以向您的治疗小组成员寻求合适的互助组织。
· 如您经济有困难，大病筹款平台、公益组织等公信力较大的APP可在经济援助等方面给与您建议和帮助，甚至在相关APP中会有患者招募，对有需要的患者在完全自愿的前提下参与临床试验，进行免费发放治疗药品。如“良医汇患者指南公众号”会经常发布临床试验招募信息。
参与临床试验
全国各地的医生进行着许多类型的临床试验（参加研究的患者均是自愿的），临床试验的目的是观察新的疗法是否安全和有效。
医生努力为肺癌患者找到更好的治疗方法。他们对许多治疗方法或多种治疗方法的联合进行研究。
即使患者没有从试验直接获益，但他们为医生了解和治疗肺癌提供了更多的信息，作出了重要的贡献。虽然临床试验可能会有一些风险，但医生会尽所能地保护他们的患者。
如果您对参与临床试验感兴趣，您可以向您的医生咨询。目前网络资源很丰富，中国临床试验注册中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）、北美临床试验数据中心（https://www.clinicaltrials.gov/）、各大医院官方网站，以及影响力较大的微信公众号、APP等有相应肿瘤患者临床试验招募信息，例如“良医汇患者指南”公众号，您可以从中找到有用的信息。
更多信息可参考《抗癌新药临床试验指南》分册。
肺癌新药速递
截至2019年12月底，肺癌最新获批的药物有免疫治疗药帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、度伐利尤单抗等，更多、更新前沿研究欢迎关注“肿瘤医生”APP和“肿瘤资讯”微信公众号。
1.纳武利尤单抗
【主要上市国家】美国、日本、中国。
【国内获批适应证】 用于不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的二线治疗。
【获批时间】2018年。
【主要研究数据】多中心、随机Ⅲ期研究CheckMate 078研究：研究入组人群主要为中国患者（n=451），同时入组少量俄罗斯（n=45）和新加坡（n=8）患者，按2∶1随机分配接受纳武利尤单抗（n=338）或多西他赛（n=166）治疗，至疾病进展或发生不可耐受的毒性。研究结果显示纳武利尤单抗在东亚人群中，对比多西他赛，显示出显著的生存获益，最短随访8.8个月时，两组的中位OS分别为12.0个月和9.6个月，中位无进展生存（PFS）均为2.8个月，纳武利尤单抗使疾病进展风险降低23%。另外两项次要终点，客观缓解率（ORR）和中位缓解持续时间（mDOR），纳武利尤单抗也显示出更好的效果。而且无论患者PD-L1表达水平高低，均能从纳武利尤单抗治疗中获益。
2.帕博利珠单抗
【主要上市国家】美国、日本、中国。
【获批适应证及时间】①2019年3月，国家药品监督管理局（NMPA）批准帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗药物一线治疗EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌。②2019年6月，美国FDA批准帕博利珠单抗用于治疗既往接受过铂类为基础的化疗和至少一种其他治疗后疾病进展的小细胞肺癌。获批基于Ⅱ期临床研究KEYNOTE-158和Ⅰb期临床研究KEYNOTE-028。③2019年9月，NMPA批准帕博利珠单抗单药用于所有PD-L1表达阳性（PD-L1表达肿瘤比例评分TPS＞1%），无EGFR或ALK突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线治疗。④2019年11月，NMPA批准帕博利珠单抗与卡铂或紫杉醇联用，一线治疗转移性鳞状非小细胞肺癌患者。这一新的适应证获批是基于关键性Ⅲ期KEYNOTE-407试验的OS结果。
【获批时间】2019年3月、6月、9月、11月。
【主要研究数据】随机、对照、双盲Ⅲ期临床试验KEYNOTE-189：入组616名初治的晚期非鳞非小细胞肺癌患者，无EGFR突变或ALK融合基因。患者按2:1随机入组到培美曲塞/铂类联合帕博利珠单抗组和培美曲塞/铂类联合安慰剂组。如果安慰剂组患者出现疾病进展，允许交叉至帕博利珠单抗单药治疗。中位随访时间10.5个月，帕博利珠单抗联合化疗组12个月预计总生存（OS）率为69.2% (95% CI， 64.1~73.8)，安慰剂联合化疗组为49.4% (95% CI，42.1~56.2)；HR为0.49；95% CI, 0.38~0.64；P<0.001。
3.阿替利珠单抗（Atezolizumab）
【主要上市国家】欧美、日本。
【获批适应证】①2019年3月，美国FDA批准阿替利珠单抗联合卡铂和依托泊苷用于广泛期小细胞肺癌一线治疗。这是近20多年来，首款获得美国FDA批准治疗广泛期小细胞肺癌的一线新疗法。②2019年9月，欧盟委员会批准阿替利珠单抗与化疗（卡铂和白蛋白紫杉醇）联用，一线治疗不携带EGFR基因突变或ALK变异的转移性非鳞状非小细胞肺癌。
【获批时间】2019年3月、9月。
【主要研究数据】获得美国FDA批准适应证基于IMpower 133研究。该研究旨在评估卡铂和依托泊苷联合阿替利珠单抗一线治疗的疗效和安全性。研究显示，阿替利珠单抗联合化疗可以显著延长总生存期（OS）和无进展生存（PFS）。阿替利珠单抗组与卡铂/依托泊苷组联合安慰剂组相比，中位OS分别为12.3 个月vs 10.3个月，中位PFS分别为5.2个月 vs 4.3个月。
4.达可替尼
【主要上市国家】欧美、中国。
【国内获批适应证】单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或21号外显子L858R突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗。这是首个可以改善EGFR突变晚期肺癌总生存时间（OS）的EGFR-TKI制剂。
【获批时间】2019年5月。
【主要研究数据】达可替尼是一种口服、泛表皮生长因子受体（HER）抑制剂，为二代EGFR靶向药物。本次获批基于国际多中心、Ⅲ期临床试验ARCHER1050研究。研究共入组452名患者，其中包括231名中国患者，随机分组进入达可替尼组或吉非替尼组。研究显示，达可替尼组与吉非替尼组相比，可显著延长患者的PFS，降低疾病进展风险大46%，两组中位PFS分别为16.6个月vs11.0个月，独立评审委员会评估为14.7个月 vs 9.2个月。在中国人群的亚组分析中，达可替尼PFS长达18.4个月，而吉非替尼组为11.1个月。
5. 恩曲替尼（entrectinib）
【主要上市国家】美国。
【获批适应证】神经营养原肌球蛋白受体激酶 （NTRK） 基因融合阳性的多种成人和儿童肿瘤，包括肺癌。
【获批时间】2019年8月。
【主要研究数据】恩曲替尼是一个针对TRK A/B/C 和 ROS1蛋白的选择性酪氨酸激酶抑制剂，NTRK 融合阳性的肿瘤有多种组织起源，多数比较难于治疗。
美国FDA基于4个早期的系列研究批准了恩曲替尼，综合分析了 54个NTRK 融合阳性肿瘤患者（10 个肿瘤类型, > 19 组织学类型）和53 个 ROS1-活化的基因融合患者的数据。在恩曲替尼治疗的 NTRK+ 实体瘤患者中，总有效率(ORR) 为57%，有效者分布在10个不同的肿瘤类型，在有效者中，61%的肿瘤退缩9个月或更长。
6.度伐利尤单抗
【主要上市国家】美国、日本、中国。
【国内获批适应证】 用于治疗同步放化疗后未出现疾病进展的不可手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者。
【获批时间】2019年12月。
【主要研究数据】多中心、随机Ⅲ期研究PACIFIC研究：纳入713例同步放化疗后未出现疾病进展的Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌患者，共有709例患者接受了治疗（473例接受PD-L1抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗，236例接受安慰剂治疗）。截至2019年1月31日，中位随访33.3个月，度伐利尤巩固治疗组的中位OS仍未达到，3年OS率达57%，而对照组中位OS为29.1个月，3年OS率为43.5%。
附 录
名词解释
气管：通过支气管与肺部相同的大气道。
二氧化碳：一种无色、无味的气体。这是一种由身体制造的代谢物。二氧化碳由身体组织产生，通过血液到达肺静脉。呼气可以清除二氧化碳。
氧气：无色、无味的气体。它是动物和植物的生命所需要的。呼入的氧气从肺进入血液，并传送到组织中。
呼吸系统：参与呼吸的器官。这些包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺。也被称为呼吸道。
良性的：非癌性的。良性肿瘤可能会长的很大但不会向人体其他部位转移。也称作非恶性的。
活检：取出细胞或组织供病理医生进行检测。病理医生会使用显微镜或其他检查方法来检测细胞或组织。
癌症：特征为异型细胞的无限增殖和向邻近组织浸润的一类疾病。癌细胞还可以通过血液和淋巴系统向人体其他部位转移。
原位癌：异型细胞仍未离开它们形成的区域。它们不会发生转移。异型细胞可能发展为浸润癌并侵犯邻近正常组织。也称为0期，是癌症的最早期，治愈率100%。
早期癌症：用来描述生成早期的癌症的一个术语，可能不会转移到身体的其他部位。不同类型早期阶段的癌症可能会有所不同。
浸润性癌：癌症转移超过基底层侵犯周围的健康组织，也被称为浸润癌。
细胞：组成人体组织的独立单元。所有生物都是由单细胞或多细胞组成。
化疗：用化学药物来杀死癌细胞的方法。
临床试验：评估新的医疗方法效果的一类研究。研究包括筛查、诊断和治疗疾病的新方法。也称为临床研究。
CT扫描：从不同角度对人体内部结构进行的一系列细节成像。这些图像由一台连接到计算机的X线机采集。也叫做CAT扫描、电脑断层扫描、计算机化X射线轴向分层造影扫描、电脑断层摄影术。
膈肌：在肺和心脏的下方，分隔腹部和胸部的肌肉。
内镜检查：使用内镜检测身体内部的操作。内镜是一个细的、管状仪器，配有一个便于观察的光源和镜头。内镜还配有可以取组织的工具，用于显微镜下疾病诊断。
肺切除术：手术切除全部或部分肺组织。
注射：使用注射器或针头将液体或药物注入体内。
静脉注射：通常指使用针头或导管插入静脉给予药物或其他物质的方式。
铁：体内制造血红蛋白的重要矿物质，血液中的血红蛋白将氧气从肺运送至全身。铁也是机体维持正常生长、产生所需蛋白质和酶的重要成分。
激光：一种将光集聚成强烈、窄波光束用于切除、破坏组织的装置。常用于各种诊断目的的显微外科手术、光动力治疗。
激光疗法：使用极强的光束杀死肿瘤细胞。
淋巴结：由结缔组织包裹的圆形淋巴组织肿块。淋巴结过滤淋巴液，储存淋巴细胞（白细胞）。它们位于淋巴管，也称为淋巴腺。
淋巴管：在淋巴系统内运输淋巴液和白细胞的细管道。
恶性：癌症。恶性肿瘤可侵袭、破坏附近组织，并扩散至身体其他部位。
肿瘤内科医生：专业为诊断及采用化疗、内分泌治疗、靶向治疗及生物治疗等方法治疗肿瘤的医生。
转移：肿瘤从身体一个部位扩散至其他部位。由扩散细胞形成的肿瘤称为转移性肿瘤或转移。转移性肿瘤的细胞和原发灶类似。
叶：一种器官的一部分，如肝、肺、乳腺、甲状腺或脑。
肺叶切除术：手术切除全叶（段）的器官（如肺、肝、脑或甲状腺）。
肿瘤科护士：专业护理肿瘤患者的护士。
器官：执行特定功能的身体部分。比如：心脏就是一个器官。
病理医生：专业是通过显微镜研究细胞和组织显微结构诊断疾病的医生。
放射肿瘤医生：专业是使用放射线治疗肿瘤的医生。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范（2018年版）[EB/OL].[ 2018-12-21]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/b21802b199814ab7b1219b87de0cae51.shtml.
[2]郑荣寿,孙可欣,张思维,等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.
[3] National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 1. 2020. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx.
[4]中华医学会,中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）[J]. 肿瘤研究与临床, 2018, 30(12):793-824.
[5]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2019.
[6] GRAY JE, VILLEGAS A, DANIEL D, et al. Three-year overall survival with durvalumab after chemoradiotherapy in stage III NSCLC-update from PACIFIC[J].J Thorac Oncol. 2019.
致 谢
只因一颗真挚而热忱的心，天南海北的我们，聚在一起，用自己最专业的医学知识，谱写出最暖心的诗篇。即便我们素昧平生，即便我们只是小小的一群人儿，即便我们付出的努力微弱如灯，却也希望能给与在癌症的苦海中挣扎无门的患者和家属一盏可以指引迷途的灯！
繁忙的课业之后，短暂的会议间歇，大洋彼岸十二个小时的时差，也依然挡不住你们笔耕不辍的身影！查阅最新的指南文献，成就最浅显易懂的文章！是你们，用坚定不移的信念，一点一滴，让这个世界春暖花开。
2017年，良医汇第1版患者指南在100多位编写者的齐心协力之下，成就了国内首套全瘤种肿瘤患者手册。2019年，第2版患者指南（2020版）的修订工作启动，许多热心而无私的医学专业人员纷纷加入我们的编写志愿者队伍，积极参与修订工作。感谢志愿者们在百忙之中依然热忱奉献的精神，在此献上我们最真挚的谢意！
2020版患者指南编写志愿者名单（排名不分先后）
袁 妍 赣南医学院第一附属医院肿瘤科肿瘤内科
能利用自己的业余时间帮助整理一些国外指南或者最新文献，让更多的同行及患者了解最新的癌症诊治指南，这是一件很有意义的事情。
史文松 郑州人民医院胸外科
对胸外科的热心成就了目前的信心，对未来满满的憧憬，希望在磨没 了锐气之前帮助更多的人，放出更亮的光！我的专业听我的，准没错！
周桂雲 美国肿瘤护理博士，美国费城
工作中的每一天都在帮助各种癌症患者和家人。知识就是力量。易懂的癌症科普教育可让患者和家人从无助中慢慢成为自己身体健康主人。
吕东来 安徽合肥第901医院肿瘤科
目前我主要从事神经系统肿瘤，以及肺癌和乳腺癌的综合治疗，能够参与患者指南的编写深感荣幸。无论如何，能造福更广大的患者，就是我们从医者的最大期望。
陈婷婷 南京中医药大学在读博士
作为一名临床医学生和患者家属，经历过癌症家庭经历过的无助和黑暗，当自己迎着内心的坚持和感动，一路走来，发现癌症家庭并没有想像中那么孤单。
刘 婧 江苏省人民医院肿瘤科
母亲临终前的遗言是“善待自己、善待他人”，这也是我撰写肿瘤患者指南的初衷。肿瘤治疗之路已然坎坷，希望这本小册子，像是盏小灯一样，能给还在黑夜之中摸索的肿瘤患者及家属带来小小的光明和暖意，抗癌之路，我们一起加油。
刘嘉寅 河北医科大学第四医院肿瘤内科
我相信《良医汇患者指南》在某种程度上填补了国内系统的肿瘤患者指南的空白，为广大肿瘤患者及家属打开了一道科普之窗，资讯之门，希望之灯。
李皓静 内蒙古自治区人民医院肿瘤内科医生
学医以来，耳濡目染于周围师长身为医者的仁心仁术，“为肿瘤患者提供更多帮助”成为了我的目标之一。愿我们点亮的这一点“星星之火”，让更多迷茫的患者获益。病魔不可怕，让我们共同守护健康。
任我行（笔名） 江苏省人民医院
赵培起 天津医科大学附属肿瘤医院
贾友超 河北大学附属医院
此外，尚有数名不愿透露姓名的志愿者也参与编写工作，在此一并表示感谢！
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