仝小林重用大黄治疗糖尿病肾病肾衰竭经验医案

中国中医科学院广安门医院仝小林教授认为大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3 g 以下)有健胃助消化作用；中等剂量(1~2 g 大黄粉冲服，或6~12 g 煎服)有缓泻、逐瘀作用；大剂量(15~30 g)其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的苷类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量大黄(一般用30 g，多达100~200 g，甚至有重用500 g的个案，均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病，取得了明显的疗效、未发生明显的不良反应。仝氏曾重用大黄治糖尿病肾病肾衰竭失代偿期获得满意疗效。

张某，女性，53岁。患2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年，于2008年7月28日初诊。症见：乏力甚，口干不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数。实验室检查略。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。中医诊断：消渴，虚劳。治法：疏通肾络，排泄浊毒。处方：大黄附子汤加减。药用生大黄30 g，附子9 g，茺蔚子30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，滑石30 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，荷叶15 g。

2008年10月8日二诊：诸证、舌脉大致同前，实验室检查显示肾功能有所好转，守原方治疗。

2009年7月22日三诊：患者服上方为主，随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便不通畅，口干不明显。仍乏力，腰酸。舌红，苔黄白相间、厚腻。辅助检查提示肾功能进一步好转。长期随诊，病情稳定。

患者为糖尿病肾病，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘等清阳不升、浊阴不降之症状。大黄附子汤为《金匮要略》

的方剂，原治中阳不足、寒结成实之腹痛。因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以减轻浊毒对肾络的损伤。药理学研究表明，大黄能效减轻氮质血症，可用于慢性肾衰竭的治疗。