【娄绍昆】漫谈《伤寒论》“方证”（4）
经方医学是中国古代野性思维的产物，它在中国的命运是被《内经》化。《伤寒论》的灵魂——方证辨证，在中国医学史上没有得到应有的回响。然而，阴差阳错，历史却以诡异的方式将中华民族的经方医学移植在了大和民族医生的身上，移植在了一个和我们文字、习俗、文化、制度等都有很大差异的国度中。这一历史事实，的确令人深思。1.吉益东洞（1702—1773）提出方证相对的“方证主义”，是对《伤寒论》的一次革命性的释义。吉益东洞学术思想的一个显著特点，是将重心放在明确把握处方的适应证上，也正是基于此，才导致了他在诊疗过程中对具体病因和其他一些思辨性、理念性东西的强烈否定。他大声疾呼应向《伤寒论》体系回归，展现《伤寒论》的本来面貌。通过对“药物”与“病症”之关系的分析，以求恢复扁鹊和张仲景的“方证相对”的诊治方法和历史地位。这种方法非常符合日本人轻理论、重实际的民族性格特征，所以渐渐地被日本民族传统医学所接受，形成在日本汉方医学中占主流地位的的古方派。日本的现代学者曾将以吉益东洞为代表的古方派的出现，称为日本的“文艺复兴”，但也有人批评这是向经验医学的倒退。但何以这种倒退却使吉益东洞等古方派临床的疗效不错呢？山本严先生称：“这并不意味着医学的倒退，实质是医学的自然科学化。”2.为什么是在日本近代由汉方家吉益东洞等人提出“方证主义”？为什么是由这些异国的医学家动手割断《伤寒论》和《内经》的脐带而确立了《伤寒论》方证辨证的主体性？18世纪，随着西方工业化的浪潮，形而上学与机械唯物论哲学思潮预先在日本登陆，代替了几千年的自发的辩证法思想，所以才有可能出现吉益东洞“方证主义”——“去《内经》化”的呼声。形而上学与机械唯物论虽然也有许许多多致命的缺点，但它是在人类认识论的前进道路上始终绕不过的一个阶段。卡尔·马克思提出一种“从后思索”的思想方法：“人体解剖对猴体解剖是一把钥匙”，因为从“低等动物身上表露的高等动物的征兆，只有在高等动物本身已被认识之后才能理解”。马克思的“从后思索”的思想方法是我们破解“为什么'去《内经》化’的呼声是日本汉方家提出，而不是我们中国”这一个问题的有力武器。3.一个崭新的思路，就像雷鸣暴雨之前的闪电，瞬间击中了当年吉益东洞——日本汉方医学古方派诞生的理论密码，这就是“方证相对”。“方证相对”在古代中国是先人的一种野性思维自发选择的结果，因此是普遍的、自然的。虽然它确实是一种具象的科学，但是却被宋元以来的主流医学所淹没。吉益东洞发现了“方证相对”，就迎来了日本汉方医学的黎明，他的历史性贡献就在于找到了中国传统医学思路之外的一条岔路。传统医学思路是把理论凌驾于经验之上而与经验形成某种对抗关系，可是《伤寒论》中的“方证相对”现象，却是经验与理论的融合，它消解了经验与理论对立的假设：既没有纯粹经验的东西，也没有纯粹理论的东西，经验与理论相互隐含。当然，吉益东洞理论灵感中的重要资源，也来自《伤寒论》，否则就没有日本汉方医学。4.在近代日本的另一种异质的文化、哲学背景中，通过“从后思索”的方法，才看清了方证辨证的真面目。由此看来，经方医学从医经医学中分离开来，独立地成为一个流派，这一决裂的行动，发生在日本近代，由汉方家吉益东洞等人动手割断它和《内经》系统的脐带就是历史的必然了。5.“方证主义”虽然是一个深刻又片面的口号，但是它的深刻性却给方证辨证注入了活的灵魂，使方证辨证扩大了社会影响，开始在临床上得到广泛地应用。对于经方医学来说，这是一个矫枉过正的“去《内经》化”的过程。对汉方医学古方派来说，如果没有这样一个矫枉过正的举措，就无法挣脱“被《内经》化”的状态，就无法恢复以《伤寒论》为主体的诊治体系。但是，由于吉益东洞学说过于偏激，遭致批评的文章不断地增多，以致后来出现内藤希哲等人要求回归《内经》的呼声。就在这期间，中神琴溪、中西深斋等古方派提倡别开生面地对《内经》理论兼容并蓄的医学主张，一直到汤本求真、大冢敬节、矢数道明等人，也都抱着这样的主张。这是一个否定之否定的过程。6.我们平心静气地来看待吉益东洞的得失，将会比较清楚地看到吉益东洞的贡献与不足。他的贡献前面已经有较多的论述，现在来谈谈他的致命弱点。吉益东洞大刀阔斧地去掉了《伤寒论》中的三阴三阳理论框架以后，使临床医生对疾病的转归失去了依据，这在治疗学上是一种倒退的行为。“方证主义”，面对疾病的复杂局面只能面面俱到地使用合方，这就失去了对疾病的主症、客症的辨别。主症、客症以及它们的轻重缓急是有关合病、并病、坏病等不同病况的分析、归纳与综合，如果没有了这些规则，那对临床疗效的取得会产生负面的影响。1.去年4月，来了一个中年妇女，体格壮实，面色暗红。患胃病多年，近半年加重。西医通过种种检查，排除了肿瘤，但是药物疗效不理想，也看过好多中医，有的还是很不错的医生，但还是没有治好。求诊于我的时候，我叫女儿替她诊治。病人看我女儿是新手，表露出有点儿犹豫。女儿根据患者胸胁苦满、心下压痛的腹证，以及口苦、呕逆、纳呆、便秘、尿黄、舌红苔黄等症状与体征，诊断为大柴胡汤与三黄泻心汤证。我又重新核实了一次，觉得方证能够相对应，就在女儿写好的处方上，签上自己的名字。6天后，病人兴高采烈地来复诊，说服药3个小时以后，诸症就明显减轻。服完5帖药，食欲大开，半年的胃脘部不适消失了。但复诊时发现，患者心下压痛的腹证只是减轻一些，就在原方的基础上加减化裁。后来经过一个多月的治疗，患者心下压痛的腹证才完全消失。就在最近，一个月前吧，病人又来了。因为春节的时候饮食不慎，又加上外感发热，引起旧病复发。这次，也是我女儿先给她诊治，我在旁边观察。我看到病人对我女儿颇为信任，和去年初诊时的态度大不一样。这个病人诊治的故事，说明一个事实：方证辨证，实实在在，朴朴实实。特别是张仲景所倡导的腹证及诊腹法，是我们临床中医生的无价之宝。但晋唐以降，经方医学渐衰，而诊腹之法几被遗忘。自吉益东洞提出“先证不先脉，先腹不先证”的主张后，汉方家对腹诊重新产生了兴趣。然而中国中医界对其热情却不高，真是令人费解！这个病人胸胁苦满、心下压痛的腹证如果不通过腹诊如何得知？所以前医始投半夏泻心汤，继投黄芪建中汤，后投香苏饮，均未击中目标。临床上，每当我触摸到病人的典型腹证时，方证辨别的准确性就增加了，病证治愈的几率也会明显地提高。几十年来的临证，几乎每一个病人我都要进行腹诊，腹证已经成为我诊察方证的主要根据。每当看到某位中医生诊治疾病时没有腹诊，我的心里就会感到空落落的，非常不安。我就不明白，这样好的诊察方法为什么不好好地利用？2.王某，女，75岁。面瘫3个月。自诉3个月前晨起即感右侧面部麻木，漱口时水从右侧口角漏下，鼓腮漏气，并自觉味觉减退，不能闭目，舌的右边也感觉麻木，吃饭时舌活动不灵活，食物留滞于右侧腮部；面色暗黄，时时感觉恶寒发热而无汗；口苦，胃部不适一个月；大便秘结，三日一行；右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，背部至阳穴处压痛。舌红苔黄，脉浮紧。腹诊：心下压痛，胸胁苦满，腹肌结实。根据日本汉方家藤平健先生的经验，太阳与少阳并病，一般先治疗太阳病，所以先予葛根汤3帖。2个月后，病人带他人来诊，我发觉病人面瘫已经痊愈，就询问其服药后的情况，患者说：“服完第一帖药，第2天一觉醒来发现面瘫已经痊愈。剩下的2帖药我就没服了。”想不到她的回答是：“本来嘴巴向左歪，只服一帖面瘫就好了，再服的话嘴巴向右歪不就完蛋了吗？”这个覆杯即愈的病例为什么不用合方？这就必须去研究《伤寒论》中三阴三阳的理论与“合病”“并病”“坏病”的诊治规矩，其中包括研究主症、客症、缓急标本等问题。我认为黄煌老师的经方思想，既重视先人的野性思维，又致力于科学理性的研究。他所倡导的“方证辨证”，就是两者的有机结合。“方证”是野性思维的产物，“辨证”是科学理性的研究。黄煌老师已经揭开了《伤寒论》头上的面纱，如何敲开这沉睡了几千年的高度凝练的和氏璧，让它光芒万丈地亮丽登台，就是经方派医生的职责。我相信假以时日，目前不理解方证相应奥秘的人，一定会收起现在挑剔的食指，而高高地跷起他的大拇指。
