【以案说医】邓铁涛辨治非典型肺炎医案一则
邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
邓某某，女性，时年33岁，广东省三水籍，医务人员。
【发病过程】
因“发热伴恶寒两天”于2003年1月25日入院。
【首诊证候】
两天前自觉无明显诱因出现发热，入院当天自觉症状加重，测体温38℃，微恶寒，神疲乏力，稍口干，纳差，面红，无头痛，无流涕，无咳嗽、咯痰、无咽痛，无汗，无鼻塞流涕，睡眠一般，二便调。查体：T：38℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：90/60mmHg，神志清，全身皮肤、粘膜无出血点、亦无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。血常规：白细胞：5.0×10 9/L，中性粒细胞：63.9%，红细胞：4.31×10 12/L，血红蛋白：131g/L，血小板：95×10 9/L。胸片示：右下肺少许模糊阴影。
中医诊见：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干，口苦，纳差，神疲乏力。舌淡红，苔薄白，脉濡细。
西医诊断：右下肺炎（非典型肺炎）。
【辨证论治】
中医诊断：春温伏湿。
治法：清凉解毒，透热达邪。
处方：青蒿15克(后下)，黄芩15克，柴胡12克，大青叶20克，板蓝根30克，法夏12克，枳壳10克，浙贝12克，紫菀12克，天竺黄12克，杏仁10克，炙甘草6克。
服法：每日1剂，水煎服，配合清开灵静滴加强清热，西药则投以泰能、稳可信。
【随诊过程】
二诊：1月27日。
仍发热，热势上升，以夜间及午后为甚，T：38.6℃，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变，二便通畅。血常规：白细胞：2.9×10 9/L，中性粒细胞：57.7％，血小板：90×10 9/L。胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶。此为湿热蕴毒，阻遏中上二焦之表现。治宜清热解毒达邪，解表宣肺化湿。
处方：炙麻黄8克，杏仁10克，石膏20克(先煎)，甘草10克，柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，竹茹10克，茅根15克，前胡15克，桑枝10克，苡仁20克，滑石18克，藿香6克，佩兰6克。
三诊：1月28日。
热势仍未遏止，反有上升之势，T：39.2℃，症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音粗，肺底闻及少许湿罗音，舌淡红，苔薄白，脉濡细。血常规：白细胞：2.5×10 9/L，中性粒细胞：50.96％；血小板：67×10 9/L。湿热蕴毒，毒势枭盛，并易耗气挟瘀，毒瘀互结，且变证多端，有入营之势。治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，少佐益气之品。原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并加用仙方活命饮，加服西洋参10克另炖服，方药如下：
金银花30克，浙贝15克，赤芍15克，白芷12克，陈皮3克，升麻6克，防风12克，当归6克，虎杖20克，皂角刺12克，穿山甲12克(先煎)，乳香6克，没药6克，连翘18克，五爪龙l5克。
根据西医观点，此时属于炎症渗出期，需要注意肺纤维化的问题，而运用仙方活命饮以化瘀软坚散结，甚为合拍。西药则停用泰能、稳可信，改用可乐必妥，复达欣。
至1月30日，应用可乐必妥后出现头晕，故停用所有抗菌素，停用后头晕等症状大减，体温降至37.5℃。
四诊：1月31日。
体温降至正常，但神疲乏力，头晕，偶有咳嗽，白粘痰，无口干，舌淡，苔薄白腻，脉濡细。血常规：白细胞：2.3×10 9/L，中性粒细胞50.2％，红细胞：3.12×10 12/L，血红蛋白：97g/L，血小板：90×10 9/L。胸片：病灶增多，密影。热势已退，胸片虽病灶增多，强弩之末势也，未足为虑，此乃正虚邪恋。治当清热养阴，扶正透邪。此时舌苔呈现白腻，为伏湿外达之象，治疗上并重视化湿、活血。
处方：炙麻黄8克，杏仁10克，甘草10克，黄芩10克，半夏10克，竹茹10克，白茅根15克，桑枝10克，苡仁20克，太子参20克，五味子20克，麦冬15克，藿香6克，佩兰6克，仍加服仙方活命饮方，并加大补气而性温和之五爪龙至30克。
热势既退，停用清开灵，改以参麦针益气生津。
五诊：2月4日。
已无发热，乏力，偶咳嗽，未闻及干湿罗音，舌淡，苔厚微腻，脉濡细。
胸片示：有所吸收。血常规：白细胞：2.4×10 9/L，中性粒细胞：47.8％；红细胞：3.62×10 12/L，血红蛋白：131g/L，血小板：191×10 9/L。病势渐衰，但湿性缠绵，如油入面，且易伤气，又易挟瘀为患。治宜清热利湿，益气活血。
处方：杏仁12克，甘草6克，青皮6克，桃仁12克，当归6克，苍术9克，五爪龙30克，太子参20克，橘红6克，升麻10克，白术l0克，神曲12克，麦冬10克。
加服：太子参15克，土茯苓30克，茯苓12克，枳壳6克，陈皮3克，威灵仙20克，杏仁10克，苡仁30克，苍术9克，大枣3个。
六诊：2月8日。
自觉身轻体爽，舌苔腻转淡，脉细。血常规：白细胞6.5×10 9/L，中性粒细胞：46.2％，红细胞：3.62×10 12/L，血红蛋白：131g/L，血小板：161×10 9/L。
2月12日胸片示：右肺炎症全部吸收。守方加川萆薢20克运脾除湿。治愈出院。
【按语】
非典型肺炎为20世纪以前所未见。无论中医与西医都遇到新问题，中医不能袖手旁观。邓老认为对病毒性疾病的攻克，中医自有其优势。中医的理论不把着力点放在对病原体的认识上，而在于病原体进入人体，邪气与正气斗争所表现的证候以辨证论治，所以病原体只能作为中医辨证论治根据之一，诊治的关键在于辨证论治。这些辨证论治的理论及方法历传二千多年，的确是战胜“非典”的武器库。
邓老认为中医虽无细菌学说，但细菌早已被概括于“邪气”之中。吴又可的戾气、厉气、杂气学说，已非常接近对微生物的认识，惜明代无光学上的成就，致未能进一步发展耳。但温病的病原说发展到吴瑭，却使中医理论从另一角度认识发热性传染性及流行性疾病，提出独特的温病的病因理论。这一理论，今天看来科学性极高，足以破解中医虽无细菌学说，仍然能治疗急性传染病之道理所在。
根据临床观察和初步总结，邓老认为非典型肺炎属于中医春温湿热疫病的范畴，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点，可以定名为春温病伏湿之证。
邓老指出非典不宜随便使用抗生素，白细胞偏低便是正气不足的表现之一。治疗不在一味只知与病毒对抗，而是既注意祛邪，更注意调护病人的正气，并使邪有出路。正如叶天士所说，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣。中医若辨证准确，因势利导，增强正气后邪可拒也。仲景的人参白虎汤早已给我们启示。中医有扶正驱邪之法，应注意善用之，故非典后期往往可用人参以培其根本也。
（本案编写：邱仕君 黄子天）