揭秘：医圣张仲景与“四逆散”的神秘关系

医承有道2020-06-11 19:54:35

导读：《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”

四逆散方：甘草（炙），枳实（破，水渍，炙开），柴胡，芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泻利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

对本条的认识，存在两种看法：

少阴虚寒证

本条是少阴虚寒证。如舒驰远曰：“腹痛作泻，四肢厥冷，少阴虚寒证也。虚寒夹饮上逆而咳，凌心而悸，中气下陷则泻利下重，此又太阴证也。小便不利者，里阳虚，不足以化其气，法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以补中逐饮，驱阴止泻，而病自愈。何用四逆散，不通之至也。”

气郁证

气郁证为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四末所致。如李士材曰：“按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而见四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”

根据仲景之义和以方测证的方法，当以后说为是。

盖四逆证，非惟阳虚，亦有热深者、血虚者、蛔扰者、痰郁者、脏寒者和气郁者。本条首冠“少阴病，四逆”，明确指出本证乃以四逆为主症，然少阴病四逆以阳虚阴盛居多，应伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细等全身虚寒表现，应以四逆汤治疗。

本证四逆并无上述虚寒证伴随，且主以四逆散，当是阳郁而致，故其程度较轻，仅表现为手足不温或指头微寒。由于枢机不利，气机不畅，疏泄失常，对全身都可能产生病理影响，所以本证除四逆外，或然证较多，肺气不利则咳，心气不利则悸，膀胱气化不利则小便不利，脾胃气滞则腹痛。因气机不利，肝木有病，易侮脾土，故柯韵伯认为本条“腹痛泻利下重”亦为主症，不应列入或然证，证之临床，亦有道理。

四逆散用柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳，枳实降胃导滞，行气散结，二者一升一降，运转枢机，透达阳气；芍药和营柔肝，甘草缓急和中，二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。肝脾调和则腹痛、泻利下重自除。

张令韶曰：“凡少阴四逆，倶属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启发阳气而外达，阳气通，而四肢温矣。”尤在泾曰：“夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而分消之，分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，抑之使其内消，而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。”说理清楚，足以启人悟机。

四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方，后世疏肝诸方皆从仲景之方演化而来，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等皆为疏肝理气之剂。

且四逆散与小柴胡汤组方之理相似。尤在泾云：“四逆散制方之大意，亦与小柴胡汤相似，四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。”

四逆散在临床上应用广泛，历代医家各有发挥，笔者于临证之际，亦喜用本方。本方不但有疏肝理气之功，实具升降、开阖、通阳、宣郁之效，加减应用，功效卓然。

加黄芩、蒲公英、广金钱草、茵陈治疗胆囊炎；加郁金、制大黄、鸡内金、广金钱草治疗胆结石；加黄芩、垂盆草、茜草、升麻治疗慢性肝炎；加八月札、谷麦芽、鸡内金、黄芩、苏梗治疗胃脘痛属肝胃不和者；加左金丸治疗胃痛吞酸；合半夏泻心汤治疗反流性食管炎；合越鞠丸治疗气滞食积之慢性胃炎；加木香、炒扁豆、石榴皮、防风治慢性泄泻属肝胃不和者；加黄芩、金银花、青蒿、连翘、黄连治疗病毒感染性发热；加生山楂、泽泻、郁金、制大黄、苍术治疗脂肪肝；加茜草、赤小豆、泽兰、丹参、炙鳖甲治疗早期肝硬化；加郁金、香附、佛手、淮小麦治疗郁证；合温胆汤治疗失眠等。

只要掌握其疏肝解郁、调畅气机的作用机理，方随证变，加减活用，自能应手而效。