虽然自体骨软骨移植(OAT)在膝关节和踝关节已得到广泛应用，但该技术在股骨头中的应用却很少。在这篇文章中，我们报告一位15岁的女性患者，右股骨头有不稳定的软骨病变。她的既往病史中有右侧股骨头因发育不良而导致缺血性坏死，并进行了切开复位手术。而且她还有股骨头巨大、下肢短和股骨粗隆肥大等特征，同时股骨头上外侧部分有不稳定的软骨病变。她接受自体骨软骨移植治疗软骨损伤。在18个月的随访中，她的Harris髋关节评分从55分提高到90分。这个病例的独特之处在于，她的自体移植物是从同一侧股骨头的前部获取的，而在骨软骨成形术中，该部分已经打算被移除。
股骨头缺血性坏死(AVN)是发育性髋关节发育不良(DDH)治疗后最常见的并发症之一。根据AVN的类型和严重程度，股骨头会逐渐出现变形，从而影响髋臼的发育。畸形的头部可能导致髋臼撞击和软骨损伤，还可能出现退行性关节疾病。
对于年长的患者，全髋关节置换术是最有效的治疗选择。然而，对于年轻和运动量需求比较大的患者来说，全髋关节置换术往往是不可行的。Ganz等人已经证明，他们的髋关节外科脱位手术和头颈关节骨软骨成形术可以取得良好的效果。
由于髋关节解剖位置比较深以及复杂的生物力学要求，目前对于髋关节软骨病变的治疗方法存在很大的争议，而对于膝关节软骨病变治疗的几种治疗方法是被认可的。然而，髋关节的生物力学和解剖学与膝关节不同。自体骨软骨移植是治疗全层软骨病变，特别是膝关节和踝关节软骨病变的一种很好的治疗方案。然而，自体骨软骨移植(OAT)治疗股骨头软骨损伤的结果并不为人所知。
在此病例报告中，我们介绍了通过使用OAT手术技术治疗一例因股骨头骨软骨病变引起的严重髋关节疼痛。采用髋关节外科脱位技术、OAT、骨软骨成形术及相对延长术治疗伴有大面积软骨缺损的股骨头畸形。该病例不同于文献中报道的其他病例，因为病因是髋关节发育不良，骨软骨移植物是在骨软骨成形术中从同一股骨头的切除部分获取的。
一名15岁的女性患者到门诊就诊，主诉右髋部疼痛，右髋关节活动受限。走路一瘸一拐，右髋关节卡住并锁定，臀部活动范围受限。手术史包括18个月大时对DDH进行开放复位手术。查体：髋关节活动受限，外展和内旋到极限时疼痛明显。髋关节撞击征阳性。X光线片发现股骨头畸形并有绳索下垂征象。股骨颈短，股骨粗隆肥大(图1a，b)。冠状位计算机断层扫描（CT）和磁共振成像(MRI)扫描证实了位于股骨头上外侧和中央的骨软骨病变(图1c，d)。患者术前Harris髋关节评分(HHS)为55分。患者术前评估，被认为是修复或重建骨软骨损伤、股骨头重塑和相对颈部延长治疗股骨粗隆过度生长的良好人选。根据术前手术计划，她被安排进行髋关节外科脱位手术。已经和病人本人及病人的法定监护人进行了术前谈话，并签署了书面知情同意书。
图1. (a，b)术前X光线片显示股骨粗隆肥大、股骨颈短、绳索下垂征(白色箭头)。(c)冠状位计算机断层扫描显示上外侧软骨缺损。(d)冠状位磁共振成像显示不稳定的上外侧软骨碎片(白色箭头)。对患者实施全身麻醉，并将她置于侧卧位。按照Ganz等人的描述，进行了标准的、安全的右髋关节外科脱位手术。特别注意确定股骨头颈部的形态，包括偏移量，以及股骨、髋臼关节软骨和髋臼唇损伤的严重程度和位置。术中证实了大约2x3厘米的股骨头软骨损伤(图2a)。碎片不稳定，无血管。因此，术中选择了重建手术而不是固定手术。上唇完好无损。软骨损伤被清理干净。非球面股骨头的前外侧部分原计划被移除以改善股骨头的形态，此次手术则用于移植物采集(图2b)。用6个塞子(5个8 mm和1个6 mm；DePuy自体骨软骨移植系统，DePuy Mitek Inc.，美国马萨诸塞州雷纳姆)进行自体骨软骨移植(图2C)。注意通过改变供体部位受体孔和骨软骨碎片的深度来重建股骨头的圆度。接下来，利用截骨器和高速毛刺钻头清理股骨头颈交界处以改善偏移量(骨软骨成形术)(图2d)。股骨头复位，确认有撞击的存在。然后，在稳定大转子后部不完全截骨后，形成含有旋股内侧动脉深支的延长型后支持带皮瓣。皮瓣组成后，将稳定大转子的后上半部分修剪至股骨颈上水平(图2d)。修剪好后，大转子向远端推进。当头部中心大转子距离得到满意的增加时，用4.5 mm的中空皮质螺钉固定粗隆间骨折。随着大转子的推进，外展杠杆臂的改善和股骨颈的相对延长得以完成(图3)。图2. (A)术中股骨头照片(白色箭头)显示软骨缺损。(B)自体股骨头前下部取材。(C)用5例8 mm和1例6 mm自体移植物替代缺损。(D)股骨头重塑，股骨粗隆间稳定碎块修剪。图3. 术后即刻(A)和6个月随访(B)平片显示相对颈部延长和大转子愈合。术后进行持续被动活动和股四头肌强化训练。头三周允许髋关节最大屈曲90°。主动外展被禁止六周，病人被严格要求进行三个月的非负重活动。术后无并发症发生。术后第3个月髋部疼痛明显减轻。患者本人不在抱怨自己的髋关节被卡住并锁定。髋关节活动即使在外展、屈曲和内旋的极限下也是无痛的。恢复后期她可以不用拐杖走路。Harris髋关节评分提高到90分，没有髋部疼痛，跛行得到改善，转子骨折愈合，她对结果感到满意。经过18个月的随访，右侧髋关节的对照MRI显示骨软骨塞已经整合，没有明显的股骨头脱臼(图4)。图4. (a，b)18个月后对右侧髋关节的磁共振成像显示插头向下整合，并有轻微的软骨脱落。(c)横切面显示用于镶嵌成形术的骨塞。根据严重程度的不同，股骨头缺血性坏死会导致不同的畸形。畸形的头部可引起股骨髋臼撞击、软骨损伤、退行性关节疾病和步态异常。股骨粗隆前移的外科脱位术和骨软骨成形术解决了病理性股骨头的形态学问题，改善了外展杠杆肌臂。自体骨软骨移植最早是由Hangodyand Füles教授进行了描述，并在治疗膝关节和踝关节软骨缺损方面得到普及。该手术的目的是用健康的透明软骨替换受损的透明软骨，这些软骨取自膝关节的非负重部分。该手术旨在用从膝关节的非负重部分获取的健康的透明软骨来替代受损的透明软骨。虽然OAT在膝关节和踝关节已得到广泛应用，但该技术很少应用于股骨头(表I)。Nam等人报道了两例创伤性髋关节脱位后股骨头软骨缺损的病例，他们用从膝关节和股骨头下部采集的骨软骨塞治疗。Hart等人报道了一例因穿透螺钉造成16毫米股骨头缺损的病例，采用同侧股骨外侧髁行OAT治疗。但他们使用了后路手术，没有髋关节脱位，这与我们的情况不同。Gagala等人报道了20例髋关节手术脱位手术联合自体骨软骨移植治疗股骨头缺血性坏死的骨软骨缺损，并指出OAT是塌陷前期的一种成功的治疗方法。Anthonissen等人报道了OAT治疗创伤引起的大缺损(2x2.5厘米)，临床预后结果良好。HSS：Harris髋关节评分；AVN：缺血性坏死；SHD：髋关节外科脱位术；NR：未见报道；OCD：剥脱性骨软骨炎；LCPD：莱格-卡尔维-珀斯病；MED：多发性骨骺发育不良。关于联合自体骨软骨移植的骨软骨成形术的文献很有限。Güngör等人报道了2例股骨髋臼撞击患者的自体骨软骨移植和股骨头骨软骨成形术。接受髋关节外科脱位术和骨软骨柱的自体骨软骨移植物是从患者同侧膝关节中取出的。我们的病人在股骨头负重区有一大片不稳定的软骨碎片。骨折块无血管，与股骨头无骨性连接。我们认为，为了将缺损区移出负重区，采用骨折固定或股骨近端外翻截骨术并不能取得满意的效果。患者有较大的股骨头，很明显这是由于既往缺血坏死的区域是在前部。我们选择自体骨软骨移植治疗软骨缺损，并以非球面股骨头前部作为供区。股骨头的前外侧部分被计划切除以进行股骨头重塑。我们从同一股骨头的前外侧部分获得了直径分别为8 mm(5例)和6 mm(1例)的自体移植物。我们的病例在文献中是独一无二的，因为被移除的股骨头部分被用作骨软骨移植的供体部位。患者还接受了骨软骨成形术和相对颈部延长以及重建手术治疗，并且患者成功地避免了膝盖手术来获取自体软骨组织。此外，文献中有关需要做重建手术的病因包括莱格-卡尔维-珀斯病、骨骺发育不良、剥脱性骨软骨炎或创伤。我们的病例是DDH后遗症，病因不同。总之，安全有效的髋关节外科脱位手术改变了许多年轻人髋关节病变的治疗方法。通过上述病例，我们认为自体骨软骨移植是治疗股骨头骨软骨病变的有效方法。虽然自体移植最常见的来源是膝盖，但在某些情况下也可以使用股骨头的非球面部分，这样还可以很好地避免不必要的膝关节手术。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
