太阳脉症桂枝汤证概述——《伤寒论》通俗讲话之二
太阳脉症桂枝汤证概述——《伤寒论》通俗讲话之二
怎样是太阳病？在第一讲里已经说过，就是“脉浮，头项强痛，而恶寒”等的综合病征。在这些综合病征的基础上，再加以有“发热汗出，恶风，脉缓”的证候，叫做“中风”（中是去声，中风在这里，是伤风的意思，和忽然晕倒的脑充血的中风不同）。有“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧”的证候，叫做“伤寒”。“太阳病，发热口渴，而不恶寒”的，叫做“温病”。有“发汗已，身灼热”的，叫做“风温”。有“关节疼而烦，发热皮肤如薰黄色”的，叫做“湿病”（《金匮要略》里，还有暍病）。这是承袭了《难经·五十八难》的“伤寒有五”而来的。伤寒论把这五种不同类型的证候群，并列在一处，主要意义，就是使我们了解这五种病，都有其不同证候，足以鉴别。
过去和现在，中医能够识别了这是中风，这是伤寒，就是依靠了这些不同类型的证候群，作为标志。
在这五种里面，中风伤寒和湿病，都有恶寒征候，而温病和风温，条文里很明显的指出：“不恶寒，身灼热。”它的现症，既无恶寒，就不应该冠以“太阳病”三字，但是仍冠以太阳病，这有什么意思？这一问题，各人见解，还很难取得一致。例如山田正珍氏说：“今仲景氏冠之以太阳病者，一以其发动之初言之；一以其头项强痛言之，以别夫阳明病之必自恶寒发热而来者也。”但陆九芝就不是这样说法，他说：“伤寒由表入里，其始仅为太阳病证，温热由里出表，其始即为阳明证。”又说：“温热之病为阳明证，证在《伤寒论》中，方亦不在《伤寒论》外。”他认为温病就是阳明症，也有探讨的必要（在阳明篇再予以详述）。
这里所要讲的是，太阳中风的脉症和治疗。仲景说太阳中风的脉象是：“阳浮而阴弱。”阳浮，就是轻取（触到皮肤，不加重压）则浮；阴弱，就是重按（指压加重）则弱。形容他的恶寒，似啬啬然（形容怕冷，方氏或问曰： 啬、悭吝也，恶寒者，辟如悭吝啬细，惧事之人，恁的常常怯怯然畏寒也）；恶风，似淅淅然（形容怕风，淅、淅米也，孟子接淅而行是也）；发热，似翕翕然（形容发热，顾氏溯源集云： 翕翕者，热在表也，如鸟翼之附外也）。对这些恶寒发热汗出的病理机制的说法，认为是“营弱卫强”或“营气和，外不谐，以卫气不共营气和谐故耳。”可以想象，这里所说的营气和卫气，或许是代表着机体调节体温机能的某些装置（包括化学的和物理的）。
桂枝汤是治疗太阳中风的主要方剂，换句话说：“脉浮缓（或弱），头项强痛，恶风，发热汗出”等证候，便是它的适应证。另外就是“若不上冲者，不得与之”。上冲症（方机中云：“凡上冲者，非上逆之谓，气自少腹上冲胸者是也。”），日本吉益东洞氏、汤本求真氏等，认为是桂枝汤的“腹证”，而且是相当重视。柯韵伯注解本方证条说：“合此病即用此方，不必问其为伤寒中风什病也。”更可想见方之与症，如影随形，不可分离。
桂枝汤各药性能的总和，是辛温性，适应于虚寒性的，或寒湿性的体质，而不宜于热性和湿热盛的。并且桂枝配伍同等量的芍药，很少有发汗作用。但《伤寒论》里又有这样说：“病人脏无他病（是指没有发现内部脏器病变的局部证候，并不是说就没有内部脏器的病变），时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里明明说以桂枝汤先其时发汗则愈，究其实，桂枝汤的发汗，并不是完全在药物的关系，而是服药后的温复须臾，和啜热稀粥以助药力，使遍身微似有汗者，它的解热作用，可能是在调节体温中枢的失调，与一般发汗性解热药，恐有些不同。古人称之曰“调和营卫”，便是这个意思；其实它还有健胃强心作用，也不能忽视的。
“太阳病，初服（桂枝汤一剂分为三服，初服、即是服第一个的三分之一量）桂枝汤反烦不解，先刺风池、风府（风池在风府穴两旁，枕骨下缘，胸锁乳突肌起始部的后缘，斜方肌起始部的前缘，即枕三角顶点的凹陷处。风府在枕骨与第一颈椎之间，左右斜方肌的当中），却与桂枝汤则愈。”这是指出有个别的人，服了桂枝汤，可能会有些反应，这些反应，采取刺风池、风府两个穴位后，就可以制止的。
中医在临床上，辨别体质的寒性或热性，根据脉象和其他一些体征的参合外，观察舌苔，也是很有价值的。桂枝汤证的舌苔，究竟是怎样？《伤寒论》里没有提到过，以它的药物性能来看，上面已经说过，是辛温性的，参以个人的经验，以白润或微黄而润的舌苔，较为适合。假使是黄燥或黄浊而燥，或边尖红绛的舌苔，桂枝汤的应用，就要慎重，如果不掌握这一点，容易引起不良后果，反怨古方不能治今病，这是冤屈了古方的。而且“若其人脉浮紧，发热汗不出者”，桂枝汤服下去，也是无效。
《伤寒论》里还指出它的禁忌症。如“凡酒客病，不得与桂枝汤，服之则呕，以酒客不喜甘故也。”又曰：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。”文中所指的“酒客”，是指胃中已有湿热（中医对胃中湿热证的标志是： 舌黄浊、口苦、胸闷欲呕、小便黄赤、纳呆等），如果再以甘草、大枣甘味碍胃的药物，滞湿助热，故曰：“酒客不喜甘。”文中所指的“必吐脓血”（钱潢曰： 乃未至而逆料之词也），或许是胃中已有痈脓病机的隐伏，虽呈现外周全身性的表症，而可能还有局部的证候，如心窝痞闷，舌苔黄浊，口渴但欲漱不欲咽等，也不可忽视。如果再予以辛温激动的桂枝汤，会使疾病加深。
《伤寒论》里关于汗吐下和温针等治疗方法的运用，是依据证候的表里虚实，而定出它的先后缓急的步骤，有一定的规律；而且也是很机动的。例如“太阳病，外症未解，不可下也，下之为逆……”这是说明表症未解，即使兼有轻度里实之症，应先解表，而后攻里，才是合法措施。例如“下利腹胀满，身体疼痛者（指恶寒发热体痛的表症），先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”又曰：“伤寒医下之，续得下利清谷（即厕出的粪便，有挟什不完全消化的东西）不止，身疼痛者，急当救里，后清便自调（就是大便已正常）。身体痛者，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”这是有表症，而又兼有里虚（如胃肠或心脏机能衰弱的病变）证候，要先救里而后解表。是本着治病必求其本的原则，也是扶正驱邪的方法。但是赤有表里双解（表里同治）的方法，如“大实痛者，桂枝大黄汤主之。”是一个灵活应用的例子。
在治疗上，如果不首先辨明证候的表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，就很难掌握汗、吐、下、和诸法先后缓急的规律，不仅得不到良好的疗效；并且还会影响了疾病的发展，发生各种不同的坏病（变症）。对这种坏病的救治，必须先要了解所犯那些治疗的错误；进一步审察其脉症，认识了那些器官和组织的损害，以及体质的寒、热、虚、实，进行随症施治，这是救治坏病的基本法则。
这里所谈的坏病，大部分是表虚症，由于治疗不适当关系而引起的，所以仍以桂枝汤增减一二味药物，改变其性质和效能，来治疗各种不同的变症。例如由于发汗过剧所引起的“汗出遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的亡阳证，以桂枝加附子汤。若“身疼痛，脉沉迟”的，主以桂枝去芍药生姜新加人参汤。发生“心下悸，或脐下悸，头眩身振了摇”的心脏——血管衰弱症，以桂枝甘草汤，茯苓桂枝甘草大枣汤，或茯苓桂枝甘草白术汤，随症采用。若发汗后，体温突然下降，而反恶寒的，与芍药甘草附子汤。这些方剂，大部是具有扶阳（强心）和利尿作用。
由于妄下而续得下利不止的变症，一种是里虚的协热下利（有发热的全身症，再兼有大便泻泄），主以桂枝人参汤的健胃止泻。另一种是表里俱热的，主以葛根黄连黄芩汤的清热解毒。再有太阳病误下后，表症仍在，而兼有轻度咳嗽及腹满的，以桂枝加厚朴杏子汤的解热袪痰。
我国古代，治疗疾病，除了药物和针灸外，还有火疗法、水疗法等多种多样的疗法。这里还有谈到由于火疗法（火迫法）或烧针等施用不当，而引起“亡阳惊狂，起卧不安，烦躁”等神经证候，视其证候的轻重，分别给以桂枝加桂汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
以上诸方，并不一定是外感病由于误汗、妄下、火迫烧针后所诱起的病变的可以应用；就是其他一般疾病（即使是内伤病）的发展过程中发现与这些方剂有相适应的证候，也都可随症运用。同时在这些坏病和救逆的方法里，我们也可以看出太阳表症误治而引起的变症，有以下几方面的关系： 一是犯了那种治疗的错误，如发汗过多，会影响心脏，而引起各种不同程度的亡阳（但是也有影响体液，发生伤阴，这在阳明病中补述）；妄下，是会损伤胃肠；火迫烧针，会扰乱神明；另一方面，各人的体质和对各种药物耐受性的程度不同，例如下后有续得下利清谷不止的四逆汤症；而也有仅只轻度变化，影响不大的桂枝加厚朴杏仁汤证；就是火迫烧针所惹起的，也有各种不同程度的神经证候；《伤寒论》对这些问题，虽则说得不怎样的清楚，但是我们有加以分析与探讨的必要。
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