脾胃系病证——1.便秘
脾胃系病证之便秘
一、概述
便秘是指粪便在肠道内过久滞留，秘结不通，排便次数减少(每周排便<3次)，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难的病证。除“便秘”外，尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名。便秘症状首见于《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”“大便难”。后《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将其分为阳结、阴结。便秘既可作为功能性疾病，也可见于多种器质性疾病，引起便秘的功能性疾病有：便秘型肠易激综合征、功能性便秘、阿片剂诱导型便秘、功能性排便障碍等。常见引起便秘的器质性疾病有：结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等消化系统疾病；还包括神经系统、肌肉疾病及内分泌和代谢性疾病引起的便秘。
中医学中认为本病的发生与有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚等有关，而部分患者与先天禀赋不足有关。基本病机为大肠通降不利，传导失司。本病病位在大肠，与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关。中医根据病因病机、临床特点进行辨证论治，可分为以下几种证型。
二、辩证分型
（一）实秘
1.热积秘
大便干结，腹胀或腹痛，口干口臭，心烦面赤，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治以泻热导滞，润肠通便。常用麻子仁丸加减。
2.寒积秘
大便艰涩，腹中拘急冷痛，满胀拒按，得热痛减，手足不温，舌质淡暗、苔白腻，脉弦紧。治以温里散寒，通便止痛。常用温脾汤合半硫丸加减。
3.气滞秘
大便干结或不甚干结，欲便不能，排便不爽，呃逆或矢气频，腹胀肠鸣，胸胁满闷。苔薄腻，脉弦。治以顺气导滞。常用六磨汤加减。
（二）虚秘
1.气虚秘
大便不干硬，排便无力，用力则汗出短气，便后乏力，喜揉喜按，舌淡苔薄白，脉弱。治以益气润肠。常用黄芪汤加减。
2.血虚秘
大便干结，排便困难，面色少华，口唇色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细弱。治以养血润燥。常用润肠丸加减。
3.阴虚秘
大便干结如羊屎，头晕耳鸣，形体消瘦，手足心热，心烦少眠，潮热盗汗，舌红苔少，脉细。治以滋阴通便。常用增液汤加减。
4.阳虚秘
大便干或不干，排出困难，腹中冷痛，面色眺(tiao)白，畏寒肢冷，小便清长。舌质淡苔白，脉沉迟。治以温阳通便。常用济川煎加减。
三、医案精解
案1（王道坤医案）
方某，女，25岁。
初诊（2010年3月2日）
患者便秘伴口气重3年余。既往饮食不节。症见：患者口气重，食欲尚可，口干，烦躁睡眠欠佳，时有呃逆。大便秘结，6～7天一行；舌淡红、苔白，脉弦细。
中医诊断：便秘；西医诊断：便秘。
证属：血虚肠燥，心肾不交，腑气不通。治宜：养血润燥，交通心肾，安神通便。方以四物汤合交泰丸加减。处方：
当归30g、白芍15g、川芎12g、熟地黄30g、生地黄30g、肉苁蓉15g、黄连6g、肉桂3g、酸枣仁40g、柏子仁12g、槟榔12g、大黄（后下）6g、生姜3片、大枣3枚。
7剂。每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h服。嘱不宜过饱，忌食生冷辛辣刺激之品，注意保暖，适寒温。
二诊（2010年3月11日）
药后大便通畅，口气重亦减，纳食较前增加，精神较前转佳，适值经期，伴有腹痛.
遂减大黄至5 g、酸枣仁至30g；加肉苁蓉至30g以增强温阳通便之力。14剂，煎服法同前。上方加减服用1月后，患者大便通畅，口气重好转，睡眠佳，诸症痊愈。
【按】便秘是以粪便干结，排便困难、粪便重量和次数减少为主要表现的常见的临床症状。可分为继发性便秘和功能性便秘。如不存在引起便秘的器质性病变则称功能性便秘。因便秘患者滥用泻剂导致结肠黑变病与结肠癌有关，因此功能性便秘的治疗越来越受到重视。功能性便秘患者的临床表现各有不同，相对于西医治疗该病易复发、不良反应多等不足，中医辨证分型，对症用药，优势突出。本例患者由于血虚肠燥、腑气不通导致便秘；腑气不通，胃失和降则口气重，时有呃逆；心肾不交则烦躁睡眠欠佳。王教授谨守病机，以养血润燥、交通心肾、安神通便之法治疗，方以四物汤合交泰丸加减，疗效显著。方中当归、白芍、川芎、生地黄、熟地黄养血润燥；黄连、肉桂交通心肾；枣仁、柏子仁安神除烦；槟榔、消痞散（枳实、白术）、大黄理气消痞、通腑降逆；肉苁蓉温阳通便。诸药合用，共奏养血安神、润燥通便之功。
案2（曹宝国医案）
闫某，女，57岁。
初诊（2014年4月12日）
主诉：便秘数年。
患者诉便秘多年，常数日不大便。症见：大便秘结，口苦，口微干。舌淡红，苔干黄，脉弦细。
证属：肝郁兼阴液不足证。治宜：疏肝解郁，增液润肠。方用四逆散加减。处方：
柴胡10g、枳实10g、炒白芍10g、火麻仁10g、郁李仁10g、桃仁10g、玄参15g、麦冬10g、芦根10g、玉竹10g、知母10g、砂仁10g。
3剂。水煎服，每日1剂 ，分2次口服。
二诊（2014年4月16日）
服上方3剂后，大便通畅，精神转佳，诸证皆平。
效不更方，继服上方3剂。
【按】治疗便秘时，在辨证论治的同时应注意疏理肺、脾、肝三脏之气机。该病虽在胃肠，但脾胃功能之调畅，多赖于肝气之疏泄，临床用药必须注意调畅肝胆气机，即治病必求于本。本案患者口苦，口微干、舌淡红，苔干黄为阴液不足的表现，脉弦细为肝气郁结之脉象，四诊合参，本病证属肝郁兼有阴液不足，故以疏肝解郁，增液润肠为法。给予四逆散加减，方中柴胡、枳实、白芍疏肝理气行滞，取质润之麻仁、李仁、桃仁润肠通便，玄参、麦冬、芦根、玉竹、知母增液润肠，全方妙在砂仁一味，一方面配合柴胡、枳实调畅气机，一方面滋阴药中加少许砂仁，振奋气机，取气能化液之效。本方药物配伍得当，从而使津液得复，肠道得润，传导功能自如，便秘自愈。
案3（汪龙德医案）
王某，女，70岁。
初诊（2019年1月5日）
主诉：便秘数年余。
患者诉便秘数年余，平素大便干，间断性腹胀不适。5天前因为大便不通，脘腹胀满不适加重，伴见嗳气，肠鸣音亢进，大小便不通。于兰州大学第一附属医院行腹部X片（具体不详）后诊断“肠梗阻”，胃镜下见幽门肿胀。住院保守治疗（具体不详）后症状未见明显缓解，遂寻求中医治疗。症见：神清，精神欠佳，脘腹胀满不适，嗳气，反酸，肠鸣音亢进，漉漉有声，大便秘结，小便量少，纳呆。舌红苔黄厚，脉滑。中医诊断：便秘；西医诊断：肠梗阻。
证属：湿热壅滞证。治宜：清热化湿，通便导滞。处方：
厚朴12g、麸炒枳实15g、瓜蒌30g、火麻仁30g、茯苓15g、桂枝10g、白术30g、炒牛蒡子30g、郁金10g、鸡内金15g、醋香附12g、盐川楝子10g、芒硝（烊化）30g。
5剂。每日1剂，分3次，水煎，分早、中、晚饭后1h服用。
二诊（3019年1月22日）
服药后，大便已通，脘腹胀满减轻，仍有嗳气，口干咽，纳差，舌红少苔。
原方去瓜蒌、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝，加黄芪15g，太子参12g，麦冬12g，醋五味子10g，紫苏梗10g，蜜旋复花12g（包煎），代赭石30g（打碎先煎），石斛12g，玉竹10g，炒莱菔子15g。共7剂，服法同前。用药后诸证缓解。随访2个月，未复发。
【按】此病根据临床症状为里热结实证，急则治其标，以行气导滞，泄热通便为主，方中厚朴、枳实共为君药，以行气消胀；瓜蒌、火麻仁、牛蒡子及生白术以润肠通便；芒硝冲服以软坚散结，泄热通便；郁金、香附、川楝子疏肝理气以助君药；肠鸣漉漉，水饮内停肠腑所致，用苓桂术甘汤以利水化饮；胃纳欠佳，予鸡内金以健胃。
二诊，大便已通，缓则治其本，故去瓜蒌、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝，加黄芪、生脉饮、石斛、玉竹以益气养阴；莱菔子行气导滞；仍有嗳气反酸，故用紫苏梗、旋覆花、代赭石以平冲降逆。诸药配伍得当，攻补兼施，故能奏效。
案4（李德珍医案）
马某，女，32岁。
初诊（2014年09月17日）
主诉：便秘2年。
患者2年前逐渐出现大便干，排便困难，便后乏力。舌淡，苔白，脉弱。自服四消丸、麻仁丸后症状可缓解，但停药后仍排便困难。
中医诊断：便秘；西医诊断：便秘。
证属：脾气虚。治宜：益气健脾，理气通便。拟黄芪汤加减。处方：
生黄芪50g、党参30g、白术60g、白附片50g（先煎）、厚朴50g、枳壳30g、炙甘草30g、干姜20g、木香10g、大黄（后下）15g。
5剂。水煎服，每日1剂，分2次服。
二诊（2014年09月22日）
服上药后诸症明显减轻。
减厚朴为30g、大黄为10g、白附片为30g。同法继续服药3剂。
三诊（2014年09月26日）
再次服药2剂后，诸症皆消。
后随访3月未见复发。
【按】气的运行有升有降，升降相因，清气不升，则浊气不降；该患者素体虚弱，本方重用黄芪意在扶正；加白术、党参助补中益气，补气健脾，增强胃肠蠕动；同时厚朴，枳壳，大黄降气通便；诸药合用，便秘则愈。
案5（刘树华医案）
王某，女，60岁，离休干部。
主诉：便秘30余年。
患者便秘30余年，曾服果导片、麻仁丸、番泻叶等药物，初服疗效甚好，久则效微，遂于刘树华处就诊，自述大便干硬，排出困难，便次减少，4～5 d排便一次，便后不爽，自觉头晕眼花，疲乏无力，时有心悸胸闷气短，舌质淡，两边紫黯，苔白，脉沉细涩。
证属：气血两虚兼瘀滞，肠失濡润。治宜：活血化瘀通便，佐以补气导滞。处方：
黄芪30g、当归20g、川芎6g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、生白术30g、枳实15g、肉苁蓉20g。
7剂。水煎服，每日1剂，分3次，饭前1h服。
二诊
自觉精神状态较好，饮食睡眠可，头晕眼花，心悸胸闷气短症状消失，自述近一周已排便3次，量可，粪质仍偏干，但排出顺畅。诊其舌脉，亦有气血渐旺之象，效不更方。
又7剂。
三诊
患者述近日每天均排便1次，量可，排出顺畅，余证悉除。
为巩固治疗，将上药4剂作为水丸，每次8 g，每日3次，饭前1h服。并嘱其适当活动，注意饮食调养，随访四月大便自调。
【按】患者证见大便干硬，排出困难，便次减少，4～5 d排便一次，便后不爽，自觉头晕眼花，疲乏无力，时有心悸胸闷气短，舌质淡，两边紫黯，苔白，脉沉细涩。为气血两虚兼瘀滞，肠失濡润之的虚秘之象。治用活血化瘀通便，佐以补气导滞之法。虚秘证没有单纯的气虚型或血虚型，往往是两者同时存在，气与血的关系出现紊乱，常态下“气为血帅”，气血正常运行则大便自调，今气虚血少、气滞则血行不畅而出现腹胀便结，也就是通常的气滞血瘀，胃肠处于蠕动缓慢，有形之便停于肠中即是“瘀”，与我们所说的“久病成瘀”相符合。从现代医学来讲，肠道血行迟缓，阻碍血液对肠壁的滋养，导致肠道平滑肌动力障碍，传输缓慢，推进性运动减弱，肠内容物停滞，形成便秘。因此，在用药治疗方面要标本兼治，宜活血化瘀为主，佐以益气导滞，故而采用补阳还五汤去地龙，加枳实、肉苁蓉，有效地解除了患者便秘之苦，可谓“继承而不泥古，创新而不离宗”。治疗便秘不要“独持泻下一端”，不可妄用果导、硝、黄、番泻叶之类，正如《古今医统大全·秘结候》所言：“如投以快药利之，津液走，气血耗，虽暂通，而即秘矣”。此外，治疗虚秘证应先以汤剂治疗为主，在取得显效后，再配以丸剂，以便巩固治疗。同时注重饮食调控。
案6（许自诚医案）
郭某，男，78岁。
初诊（2000年4月1日）
主诉：便秘2月余。
患者2个月来纳呆，只食稀粥，大便4～5日一行，体重减轻约5kg。症见：神志清，精神倦怠，眼结膜苍白，双下肢凹陷性浮肿Ⅱ度。舌质红绛干燥，脉沉缓无力。曾在某医院行上消化道气钡造影确诊为“胃癌”。
中医诊断：便秘。西医诊断：便秘，胃癌。
证属：胃阴虚。治宜：养阴理气温腑。处方：
太子参30g、南沙参24g 、山药30g、麦冬15g、知母20g、枳实15g、半夏 12g、厚朴12g、麻子仁20g、莱菔子20g、栀子10g、乌梅12g、石菖蒲9g、陈皮10g。
服药6剂食欲渐增，大便日1行，下肢浮肿Ⅰ度，舌转红润。
【按】舌的变化是最能反映内脏寒热虚实变化的指标之一。该患者舌质红绛而干燥是为胃阴虚，胃阴虚气滞是该病的本质。故以沙参、麦冬、太子参、山药以益气养阴健脾，以陈皮、半夏、厚朴、枳实、莱菔子行气消滞，以麻子仁、知母使腑气得通，大便得下。诸药合用，标本兼顾，通补兼施，故能药到病除。
【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。
依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。