大陷胸汤——结胸医案三条
图为甘遂
１胸膈痰涎——曹颖甫医案
沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也，其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是，遂书大陷胸汤与之。大制甘遂4.5克，大黄9克，芒硝6克。返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞭而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞭满而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞭，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。
至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰，服后大便畅通。尿与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云，胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！
佐景按：吾师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，率奏奇功。余尝亲见师家一房客，母女3人患病相似，师疏大陷胸汤与之，令3人合饮，次日均瘩。夫以此告人，人能信之乎？
细考本汤证显属阳明，其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅，表证虽罢，而宿水积浊，留恋膈上。《经方实验录》
论：脉洪大者，是表病之脉，阳气之盛，太阳三十一脉洪大者，即是浮之变文，也就是太阳表闭之浮，阳明经郁之大。大热，自汗，经阳外蒸也。口渴者，是卫气内闭，津液不化也胸部如塞，按之似痛，此为结胸。注意本条没有误下，也病结胸者，太阳表闭，肺气内郁，津液不化，胃气不降，胆木痞结，胸膈阳盛，不能外达，彼此壅塞而互结也。大便五日未下胃腑热燥也。大陷胸汤，大黄芒硝，攻胃肠之结热，泻气郁之结水。
即然病是结胸，就不要怕什么娇嫩之躯，所谓的害怕，都是被前人误诊误下的医案给恐吓住了，好事不出门，坏病传千里，仲圣伤寒提纲的影响力不及一个坏病的医案破坏力，提纲没学好，坏病一大堆，以致于严重影响了后学者的心态，自已吓唬自已，曹老师也是心有不安。首先此忽得病是为外感，结胸为病实，实则实治，必用荡泄之法，安心用之。如是虚证，虚而实治，会有危险。如阳明阳虚病，阳明六十三，阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈（此是指泻心汤之类）。本条提纲，就是提醒虚证不可实治，而误以为结胸之硬满而误下，误用泻心汤而误泻，利下不止者死，此是虚证误下，脾阳陷败也。所以医者，害怕误治，会心有不安。
只要辨证正确就放心大胆的用，都是前人误治之后，写下的文字，导致后人辩证用药，即合用对了药，也是心惊惕惕，自已吓唬自已。
２结胸——曹颖甫医案
袁茂荣，六月十九日。病延一月，不饥不食，小便多而黄，大便阙，但转矢气，脉形似和，脏无他病，下之当愈，上膈有湿痰，宜大陷胸汤：生大黄15克后入，制甘遂6克先煎，元明粉9克冲。太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化黏痰。承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也，治病者亦观其通焉可耳。
世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日，热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬；及伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁。二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。
佐景按：有名袁茂荣者，南京人，年四十四，以卖面为业，其面摊即设上海民国路方浜桥顺泰当铺前人行道旁。体素健，今年六月间忽病，缠绵床第者达一月之久，更医已屡，迄未得效。胸闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削，神疲不能起床。半月前，胯间又起跨马疽，红肿疼痛，不能转侧，至是有如千斤重量负系其间。自问病笃，无可为已。曰：有能与我峻剂剧药者，虽死无怨也。史君惠甫与茂荣居相近，怜其遇，慨然邀师（曹颖甫）诊。师至按脉察证，曰：此易耳。不能食者，湿痰阻于上膈也；不大便者，燥矢结于大肠也。湿痰阻于上者，我有甘遂以逐之；燥矢结于下者，我有硝黄以扫之。1剂之后，大功可期，勿虑也。故师径用大陷胸汤如上载，但嘱服初煎1次已足。
茂荣以经营为生，性甚敏悟，虽不明医理，顾知此为剧药，必难下咽。因俟药汁稍凉，闭目凝睫，满欲一口而尽饮之。但药汁气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其小半而罢。服后，呕出浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三四次，卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五六枚，随以溏粪。据云矢粪积于纸制香烟匣中，满二匣。余尝诘之曰：何不用便桶耶？曰：际此衰疲之时，尚有何能力起床耶？况家无长物，故权假烟匣作便桶耳。余为之莞尔。
翌早，茂荣一觉醒来，方入妙境。向之胸闷如窒者，今则渐趋清明；昨之腹痛如绞者，今则忽转敉平。而胯间之疽亦崩溃而脓出，重痛大除，盖内证愈而外疽无所附丽也。于是思食，能进粥一碗，喜悦之情无以复加，盖其与粥饭绝缘者已1月有余，不意得重逢时也。后溃疽由西医调治10日，即告收功，不劳吾师之再诊矣。
茂荣性情诚恳而言语滑稽，余与惠甫、崇景曾共访之，故知其病情稔。读者有暇，亦大可一往晤之，彼必供君以研究之资料，而解君之疑团。且彼所售炒面，香脆可口，亦大堪一嚼云。《经方实验录》
论：此外感结胸病，不要因大肉尽削，会误以为内伤杂病。
３结胸咳喘——林文谋医案
林某某，男，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天，气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食，当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻翼煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰鸣、湿哕及喘鸣音；心音强，140次/分。胸透：双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗生素、激素、补液等处理3天罔效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1.5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内壅，治宜清上泻下。
用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、葶苈子（布包）各3克煎服。
2剂后，便泻3次，神志转清，喘息平，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰鸣、湿哕音消失，住院9天出院，至今未再复发。[四川中医1988，（6）：21]
按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，疾热雍肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷胸丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同葶苈子发挥效用。《伤寒名医验案精选》
论：才２个月的小儿，就有结胸病。本案没有芒硝与甘遂。这种胸透模糊象，应该就是痰在肺中壅满的影像。