【肾世图卷】GFR检测的演变
结伴江湖行.....
💊 肾小球滤过率(GFR)作为肾功能标记的概念可追溯到19世纪50年代
💊 GFR是衡量肾脏功能的最佳方法，用于评估肾脏疾病的进展和药物剂量的确定
💊 然而准确确定GFR不是一件容易的事，引起较多争议
01
💊 如果溶质具有以下特征，则其血浆清除率即等于GFR👇
① 全部经肾小球滤过
② 肾小管对该溶质无代谢，重吸收和分泌
💊 菊粉
👉 无毒性的外源性分子，具有以上特征
👉 菊粉肾清除率=测定的GFR，认为是金标准
👉 但其昂贵，操作复杂(连续静脉输注，多次重复采血和尿液)等因素使其难以在临床广泛应用
💊 碘海醇和碘草酸盐是菊粉的廉价替代品，但是测量尚未标准化，从而阻止了其广泛使用
👆图示碘海醇清除率和菊粉清除率之间的差异
💊 使用不同示踪剂的肾脏核成像也可用于确定肾功能
👉 Technetium-99m巯基乙酰基三甘氨酸成像可用于测定肾血流量
👉 Tc99 DTPA二亚乙基三胺五乙酸酯成像可用于测定GFR
💊 核成像的优势在于不仅可以显示GFR和肾血流，还可以显示肾脏解剖结构
💊 但在研究中显示其准确性欠佳，某些研究中低估了GFR👇，而在另一些研究中高估了GFR
👇表示各种外源性滤过物质的优缺点比较
02
内源性溶质估算GFR
💊 由于直接测量GFR既麻烦又具有侵入性，在日常临床实践中不切实际。基以以上原因，开发出许多用于估计GFR的公式
💊 目前的公式大多都以肌酐值为基础进行计算
1
肌酐
💊 血浆水平在很大程度上与GFR相关
① 产生稳定
② 自由过滤肾小球的内源性分子
③ 不被肾小管重吸收/代谢
④ 易于测量且价格便宜
💊 然而肌酐也并非完美
👉 近端肾小管分泌少量肌酐：并非所有到达尿液的肌酐都是通过在肾小球过滤
① GFR高时，尿液中仅5-10％的肌酐由小管分泌可忽略。然而随着GFR的下降，比例逐渐增加，甚至能达到50％。因此从血液中清除的越来越多的肌酐不是通过肾小球滤过而清除，而是通过肾小管分泌清除。
②当患者服用拮抗肌酐分泌的药物，如西咪替丁和甲氧苄啶时，可能导致血清肌酐增加
👉 肌酐的分泌并非在所有成年人中都相同。内源性肌酐产生的决定因素可能是多因素的，与肌肉质量，肝功能，身体活动水平和饮食有关
👆表总结了限制肌酐估算GFR应用的因素
2
胱抑素C
💊 血清胱抑素C可替代肌酐估算GFR
👆表示肌酐和胱抑素C作为内源性滤过指标的性能比较
💊 胱抑素C是一种非糖基化蛋白，13kDa的小分子。胱抑素C由所有有核细胞产生，肾小球自由过滤，经近端肾小管代谢
💊 血清胱抑素C的水平与GFR以外的任何病理生理状态均无相关性
💊 基于胱抑素C的eGFR的准确性与经人口统计学调整的血清肌酐公式大致相同
💊 就预测结果而言，基于胱抑素C的eGFR通常优于基于肌酐的eGFR
👉 基于胱抑素C的GFR估算值比基于肌酐的GFR估算值更好地预测了CV结果和肾衰竭结果
👉 观察老年人的CV结果，胱抑素C也优于肌酐
💊 但胱抑素C的标准化测量尚不理想，存在一些限制胱抑素C估算GFR应用的因素👇
3
常见公式
👇表为GFR公式总结
Cockroft-Gault (CG)
💊 1976年，Cockcroft-Gault方程带来了最早的，被广泛采用的将肌酐转化为GFR的公式。此公式在nephron上发表👇(顺便说一句，该文是有史以来引用次数最多的肾脏病文献)
💊 用于推导此公式的534名住院退伍军人队列中有96％是男性。分母中的系数72来自研究参与者的平均体重。对于女性，需使用矫正因子0.85，但未验证其准确性👇
💊 该公式实际估算的是肌酐的清除率，低GFR时由于肾小管分泌肌酐，因此会被高估👇
MDRD
💊 在1999年，发表了对肾脏疾病饮食的六变量修正(MDRD)研究方程式的描述(肾脏科引用第二的文献)，随后简化为四变量方程👇
💊 基于MDRD估算的eGFR在临床广泛应用，被2013年KDIGO指南中用于定义CKD分期
💊 根据MDRD公式得出的GFR可成功预测住院，心血管事件和总死亡率👇
💊 然而MDRD公式也存在不足
👉 MDRD是一项针对肾脏疾病患者的研究，平均GFR为23ml/min
👉 MDRD研究中包括的患者并未反映出所有的患者人群，只有12％(少于200名) 为黑人，6％的患者伴有糖尿病，几乎四分之一的患者有多囊肾
💊 基于这样的患者人群，对于较高的GFR水平，MDRD公式给出的GFR读数则会较低👇
CKD-EPI
💊 为了克服MDRD公式的局限性，并使GFR估计公式应用于更多样化的人群，推导和验证肌酐与GFR之间的关系，开发了慢性肾脏病流行病学协作(CKD-EPI)公式👇
💊 来自26个研究的12,000患者，其中包括将近3,000非裔美国人
💊 在eGFR小于60ml/min/1.73m2的亚组中，CKD-EPI公式的准确性与MDRD公式相同，而在eGFR大于60ml/min/1.73m2的亚组中，CKD-EPI公式的准确性更高👇
KDIGO建议如基于肌酐的eGFR不可靠时，可使用胱抑素C或两者同时使用👇
03
影响eGFR的非肾脏因素
💊 eGFR有时并不能真正反映出肾功能的变化
👉 GFR变化并不总是由于疾病引起的，如ACEI，SGLT2i，饮食
👉 在不同人群中，“正常”范围的GFR也可能提示不正常的肾功能-如怀孕等
👇表列举了在不同人群中内源性指标和GFR公式的适用性评估
👇表示开发GFR公式时应用的患者人群
💊 因此对于不同的人群可能需采用不同的方式去估算GFR👇
BS：体表面积
💊 eGFR和种族
👉 种族是一种社会构建，但MDRD和CKD-EPI eGFR公式都将种族作为生物变量
👉 公式中包含种族系数会增加计算得出的eGFR。从而影响临床诊断，包括延迟诊断肾脏疾病和肾脏移植的资格，进一步加剧种族不平等。且黑人患者本身也比白人患者患肾功能衰竭的可能性高2-4％，接受肾脏移植的可能性也较小
👉 因此近期NKF已正式提出种族是社会构成而非生物构成，因此不应在eGFR中作为变量之一
04
检测GFR的其他新技术
💊 除了基于肌酐和胱抑素C的eGFR，未来的技术还可以实时评估GFR
💊 注入血流的低分子量荧光示踪剂浓度可通过专用设备通过皮肤进行测量
💊 由于示踪剂仅通过过滤从循环中除去，因此可以基于荧光信号随时间的衰减来计算GFR
💊 综上所述，对于GFR的估算经历了多个变迁，然而仍未达到最终的确定。👇表总结了历史进展过程
蓝色表示过滤指标和测定方法；绿色表示GFR估计公式；橙色表示指南建议
💊 尽管eGFR已成为临床实践必不可少的工具，但其准确性仍受“非GFR决定因素”限制，如药物，特殊人群等，医生应该更加了解“非GFR决定因素”对于解释GFR值的重要性
Ref
1 Nephron 1976;16:31–41
2 Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):461-70
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14 Clin Pharmacol Ther. 2017 Sep;102(3):405-419
15 Int Urol Nephrol. 2016 Jul;48(7):1105-10
16 J Ren Nutr. 2017 Nov;27(6):375-380
by 肾世风云 · 钟钟
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