六经方证辨治痹证 – 经方派

高某，男，50岁，2012年10月31日初诊。

主诉：左下肢麻木不适1月余。

病史：1个月前，患者不明原因感到左下肢走窜麻木不适，膝盖周围尤重，一阵阵如过电般麻木感，腰部有酸沉感，去医院诊为腰椎间盘膨出症。服中西药物1个多月无效，很痛苦，逐渐失去治疗信心。经人介绍来求治。

刻诊：左下肢麻木不适如过电般，膝盖周围尤重，持续麻木状，时轻时重，不伴肢体功能障碍。腰部怕冷，并有酸沉感，平时腰部酸沉不适就经常发作，有时酸痛，晴天不明显，阴雨天加重。乏力，汗出多，无恶寒发热，无头痛头晕，口不渴不苦，纳可。原先睡眠可，这次因下肢麻木而影响睡眠。二便可。舌暗，舌边瘀斑，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉涩，寸浮关尺沉。

腰椎CT提示：L3/L4、L4/L5腰椎间盘膨出。下肢血管彩超无异常。

六经脉证解析：肢体走窜麻木，出汗，舌暗，舌边瘀斑，脉浮涩，为太阴中风证，血痹证。

腰酸沉，腰怕冷，时酸痛，阴雨天加重，乏力，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉关尺沉，为少阴下焦虚寒、太阴寒湿痹阻腰间。

六经辨证：太阴少阴合病。

病机：营卫阴阳俱虚，寒湿痹阻下焦腰间。

治疗：黄芪桂枝五物汤合肾着汤：黄芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g茯苓40g，生白术20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说左下肢麻木好转，认为这次中药有疗效，有治好的信心了。出汗明显减轻，仍然感到腰部怕冷，有腰部酸沉感。舌边瘀斑，舌体胖大、边有齿痕苔白腻，脉沉涩。

原方加炮附子：炮附子15g，黄芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g，茯苓40g，生白术20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。

三诊：患者说麻木明显好转了，已经没有过电感了，但又说膝关节有轻度的疼痛感，一诊时并没有说这个症状。上方又加细辛20g，继服6剂，诸症消失。

六经方证病机辨析思路

该案患者的证候表现从西医角度上来看是腰椎间盘膨出的髓核压迫了神经根所导致，但西药治疗并没有取得明显疗效。

患者以左下肢较严重的麻木不适来诊，依据脉证，主证可以辨为太阴中风表虚证，血痹证。

患者还有腰部酸沉、怕凉等证候表现，寒湿痹阻的病机也是不能忽视的。我们中医临床，要想辨证准确，证候必须搜集完全，除舌脉辨准外，特别是问诊一定要细，一个异常的症状也不能放过，这才能够做到心中有数，通盘考虑立法治疗。

临证时，在搜集症状方面，建议大家按照陈修园在《医学实在易·问证诗》中“十问歌”的顺序来问，就可避免遗漏症状：“一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”这很全面而易记。

这个医案中，一诊时我就没有对患者膝关节疼痛的症状详细询问，开始虽也曾问他除下肢麻木以外还痛不痛，但没有具体到膝关节，患者只顾说麻木难受不适的症状，也没有具体谈到膝关节有轻度的疼痛，结果一诊、二诊都忽视了此症的用药。

下面，继续谈该证的辨治思路。

血痹的病机为腠理不固，营卫不和，外感风寒之邪入太阴血分而痹。血痹，肢体麻木不仁，可用黄芪桂枝五物汤来治疗。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

肾着汤证偏于中下焦寒湿痹阻。肾着汤为治太阴少阴寒湿痹阻于腰间的方子，该案中在主方黄芪桂枝五物汤中合上此方是方证病机相合，疗效很明显。

二诊、三诊加附子是必要的，附子性大热，有较强的治疗“癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，膝痛，不能行步”（《本经》）的功效，加之以温通祛寒除湿，强化治疗麻木疼痛的力度。

《本经》说细辛：“味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍。”细辛善于温通、除痹通络。该案加细辛与炮附子配伍，可有效祛寒湿、通经络以治疗腰膝酸沉疼痛麻木。

这就是“有是证用是方，有是症用是药”，一切不离六经方证病机的大框架。

作者：毛进军