Lancet Neurol：急性脑卒中患者血管内治疗后强化降压治疗的安全性及有效性分析

在急性脑卒中患者中，血管再通治疗后将收缩压控制在更低水平是否能使临床获益目前尚未明确。法国4家临床中心进行了一项多中心、开放标签的RCT研究对此问题进行探索，对比强化降压组和按照指南推荐的标准降压组患者的短期及长期的功能预后，相关结果发表在2021年3月的Lancet Neurology上。

DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30483-X.

研究背景

血管内治疗是急性脑卒中的有效治疗手段，再灌注率可高达80%。但是，即使是血管成功再通，超过半数以上的脑卒中患者最终并不能达到良好的远期功能预后。除了血管再通的挑战外，缺血-再灌注损伤、脑水肿及脑实质出血都会影响患者的预后情况。根据MR CLEAN试验的事后分析，46%的急性脑卒中患者进行血管内治疗后出现脑实质出血，虽然大部分的轻微出血患者并无显著的临床表现，但远期的认知功能、独立生活能力等都会受到不同程度的影响。

急性脑卒中患者血管成功再通后，脑实质内出血可能和患者的血压管理密切相关。强化降压可能会改善患者的缺血再灌注损伤、降低颅内出血等不良事件的发生率，但可能会增加再缺血的发生风险。现有的国际血压管理指南推荐：急性脑卒中患者进行血管内治疗前，患者收缩压（SBP）控制应＜185mmhg，再通后24h内SBP应＜180mmhg。进一步的强化降压是否使患者能有更多的临床获益、具体SBP的目标值应设定多少，目前仍未统一。在美国较多的医疗中心，血管再通后的患者SBP一般控制在120-139mmhg之间，而没有再通的患者一般进行允许性高血压治疗。但目前尚无RCT研究对此进行验证。本研究拟通过高质量的RCT研究来验证急性脑卒中患者血管成功再通后，强化降压治疗是否可以降低患者脑实质出血的风险，使患者有更多的临床获益。

研究方法

本研究对法国4家临床中心进行了多中心、开放标签的随机对照研究，以下简称BP-TARGET试验。纳入标准：年龄＞18岁；大血管闭塞导致急性缺血性卒中，并通过血管内治疗成功再通的患者。排除标准：再通时发生颅内出血；再通后SBP＜130mmhg；合并妊娠、严重心脏或其他严重疾病的患者。通过基于中心网络的方法，在血管再通治疗后1小时内将患者随机分为强化降压治疗组（SBP 100-129mmhg）和标准降压治疗组（SBP 130-185mmhg）。两组均需在随机分组后1小时内达到目标收缩压，并通过静脉降压治疗维持24小时。

主要结局是24-36 h内CT影像学上脑实质出血的发生率，主要安全结局是低血压的发生情况。次要临床结局是24h的NIHSS评分变化情况和3个月时的mRS评分分级情况，次要安全结局是3个月时的全因死亡率、症状性颅内出血（定义为24 h时NIHSS≥4分增加的出血证据）的发生率。

图1：研究流程图

研究结果

从2017年6月21日至2019年9月27日，本研究共纳入了法国4家卒中中心的324例患者，包括162例强化降压治疗组患者和162例标准降压治疗组患者，其中强化组最终有4例患者退出试验，而标准组有2例患者退出试验，成功入组后的两组患者基线水平无统计学差异。在血管再通后首个24h内，强化降压组患者的平均收缩压为128±11mmhg，标准降压组患者的平均收缩压为138±17mmhg。在观察主要结局时发现：强化降压组有65例（42%）患者在血管再通治疗后24-36h发现颅内出血，标准治疗组有68例（43%）患者，两组之间无统计学差异。进一步研究低血压事件时发现：强化降压组有12例（8%）患者发生低血压事件，标准降压组有5例（3%）患者发生低血压事件，比较亦无统计学差异，且本研究中发生的低血压事件均未用到血管活性药物干预。强化降压组有11例（7%）患者在血管再通后第1周死亡，而标准降压组有7例（4%）患者死亡。进一步根据年龄、梗塞部位和溶栓情况进行亚组分析，主要结局的发生率也基本一致。

表1：强化降压组和标准降压组患者的主要、次要结局比较

图2：根据亚组比较分析强化降压组和标准降压组的主要结局

表2：强化降压组和标准降压组的严重不良事件发生情况

研究结论

急性脑卒中患者成功血管再通后，与SBP控制在130-185mmhg相比，SBP控制在100-129mmhg并未降低血管再通后24-36h内CT影像上脑实质出血的发生率。该结果主要适用于血管内治疗成功且收缩压＞130mmhg的急性脑卒中患者。在急性脑卒中患者中，血管内治疗后积极地将血压控制在更低范围（SBP＜130mmhg）内并未增加患者的临床获益。

讨论与阅读体会

BP-TARGET试验结果表明：在发生前循环大血管闭塞后成功再通的急性脑卒中患者中，将收缩压目标定为100-129 mm Hg并不能降低治疗后24-36 h的脑实质出血发生率。即使根据年龄、阻塞部位和溶栓情况进行分层分析，也未发现阳性结果。

分析原因，首先可能是因为本研究中两组患者的平均收缩压差距较小，不足以产生统计学差异。其次，收缩压控制的目标值的确定目前尚存在争议，现有的研究已经报道了更低程度的收缩压会降低脑实质出血的风险，但却增加了死亡率，所以本研究设定的强化降压目标值可能并不是最合适的。最后，在既往的研究中，急性脑梗塞后的血压升高是一种代偿性反应。即使是血管再通后，原有的梗塞部位仍可能为低灌注表现，此时的强化降压治疗可能反而会加剧脑梗塞，最终影响患者的预后。另外，虽然血管已再通，但梗塞部位可能会表现为持续的静脉毛细血管后血栓形成，这种现在被称为“无复流”，这种情况下强化降压治疗也会加剧患者的缺血情况。因此强化降压给患者带来的临床获益可能被上述负面影响抵消掉了。

既往的观察性研究表明，急性脑卒中患者进行血管再通治疗后，在指南推荐范围内的较高收缩压可能和患者不良事件的发生相关，进而导致较差的功能预后。强化降压治疗可能会减少脑实质出血的发生率。但既往的数个RCT研究却表明，不同范围的收缩压并不影响患者的神经功能预后。最近的ENCHANTED试验比较了目标血压为130-140mmhg和目标血压＜180mmhg急性脑卒中患者溶栓后的功能预后，发现强化降压治疗并未使患者有明显的临床获益。本研究的结果和这些大型的临床试验结果基本一致。

所以，综合起来讲，在急性脑卒中患者中，血管内治疗后积极地将血压控制在更低范围（SBP＜130mmhg）内并未增加患者的临床获益。

译者简介

译者简介：

宋捷，住院医师

毕业于复旦大学附属华山医院，目前就职于复旦大学附属华山医院虹桥院区ICU，在胡锦教授的带领下从事神经重症、颅脑创伤和脑血管疾病方面的临床工作和科学研究。