甲状腺结节良恶鉴别：细微处见真章
甲状腺结节是临床常见的甲状腺疾病，据估算在美国普通人群中甲状腺结节患病率通过触诊检查为 3%~7%，如采用超声检查，则高达 20%~76%。甲状腺结节在老年人、女性、碘缺乏地区及有放射性暴露史的人群中更为常见。我国尚无关于甲状腺结节的流行病学系统调查。对甲状腺结节诊治的重在鉴别其良恶性，以决定患者的后续治疗。
病史采集和体格检查要细致
详细的病史采集和细致的体格检查对评估甲状腺结节很重要。体格检查中，除了注意结节的位置、大小、质地、活动度等，还要注意颈部有无压痛及颈部淋巴结有无肿大。
某些因素的存在预示着结节为恶性的风险增加，这些因素包括：头颈部放射治疗史、甲状腺髓样癌 (MTC)、甲状腺乳头状癌(PTC) 和多发性内分泌腺瘤病 2 型 (MEN2) 家族史、年龄小于 14 岁或大于 70 岁、男性、结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。
新近的一项研究提示桥本甲状腺炎患者甲状腺癌的风险也有一定程度的增高，在一组 613 例经手术治疗的甲状腺结节患者中，经病理证实的甲状腺癌在桥本和非桥本患者的发生率分别为 45.7% 和 29%(P=0.001)。
大多数甲状腺结节患者无症状，多在查体或行颈部其他检查时意外发现，但在部分患者缓慢进行性生长的结节 (数周或数月) 应警惕恶性的可能，如突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血。甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。
综合评估多方考虑细辨良恶
目前对甲状腺结节的主要评估手段包括采用高分辨率的超声检查、甲状腺功能的测定及甲状腺结节细针穿刺活检 (FNAB)。磁共振(MRI) 和 CT 检查在判断结节的良恶性方面帮助不大，这类检查主要用于评估结节与周围组织的关系，了解有无气道压迫及胸骨后甲状腺的范围。
<< 实验室检查
甲状腺功能及自身抗体的测定对甲状腺结节的评估有重要价值。有文献报道，甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素 (TSH) 水平相关，TSH 受抑制的高功能结节恶性可能性小，随 TSH 水平升高(即使在正常范围内)，甲状腺癌患病率有一定程度的升高。
甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎，新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险，但未发现甲状腺过氧化酶抗体 (TPOAb) 水平与甲状腺癌的风险相关。
降钙素的测定对 MTC 的诊断有重要价值，主要用于结节性甲状腺肿手术前或有 MTC 或 MEN2 家族史的患者。
<< 影像学检查
甲状腺核素显像是惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法，但对多数甲状腺结节的诊断并非必需，对于 TSH 水平低下或多结节性甲状腺肿的患者，行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。
功能性甲状腺结节在多数情况下不需要进一步的细胞学检查，但要注意的是在整体表现为高功能的多结节甲状腺肿同一患者中可能既有功能性结节，也有冷结节 (有可能是恶性)，需注意甄别。
迄今为止，超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。该项检查不仅有助于判别结节性质，也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。超声报告的内容应该包括：结节的形态、大小、数目、结节边缘状态、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。
甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征主要包括：低回声结节、微小钙化、结节缺乏周边晕环、结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱等。
上述特征特异性较高，均达到 80% 以上，但敏感性较低，为 29%~77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在 2 种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病变的敏感性可提高到 87%~93%。
总之，超声检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。
<< 甲状腺结节细针穿刺活检
怀疑恶性可能者均应进行 FNAB，以分辨病变性质 (图 2)，明确后续治疗。
FNAB 适应证直径＞10mm 的实性低回声结节；怀疑包膜外生长或颈部淋巴结转移的任意大小的结节；儿童或青春期有颈部放射线接触史者；PTC、MTC 患者一级亲属；有甲状腺癌手术史；血清降钙素水平升高者。
对于＜10mm 的结节，若超声发现与恶性病变相关的征象应行 FNAB；特别是存在 2 个或 2 个以上超声怀疑标准的。
对于多结节性甲状腺肿多选择有超声恶性征象的结节行 FNAB，极少需要对 2 个以上结节行 FNAB；同位素扫描显示为“热”结节者，不必行 FNAB；如果颈部淋巴结肿大，须对肿大淋巴结和可疑结节行 FNAB。对于混合性 (囊实性) 甲状腺结节实性部分行 FNAB，同时将吸取的液体标本行细胞学检查；CT 或 MRI 发现的甲状腺意外瘤在行超声引导的 FNAB 前应先行超声检查；18F-FDG-PET 检查发现的甲状腺意外瘤应同时行超声检查和其引导下的 FNAB。
FNAB 细胞学检查结果根据美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌医师学会及欧洲甲状腺学会 (AACE/AME/ETA)2010 年联合指南，FNAB 细胞学检查结果分为 5 类：第 1 类为不能诊断，指活检取材不当及滤泡细胞数量不足，难以判断者；第 2 类为良性病变；第 3 类为滤泡性损害，包括滤泡性腺瘤、Hürthle 细胞损伤及 PTC 的滤泡性变异型；第 4 类为可疑恶性但不满足充分诊断标准；第 5 类为明确的恶性或阳性病变。
提高 FNAB 诊断准确率的策略包括采用超声引导下的 FNAB；对可疑结节行多点穿刺取样；对良性结节可考虑再次 FNAB 并随访；对于多结节甲状腺肿，可根据超声检查发现选择高度可疑的结节活检；穿刺后至少应准备 6 个超薄细胞涂片以便诊断。
<< 超声引导下芯针活检
由于 FANB 检查取材较少，且细胞学检查结果的判断常需要由有经验的医师完成，因此，在临床实践中甲状腺细针穿刺细胞学检查仍有相当一部分难以判断其良恶性。对于细胞学检查结果不确定的甲状腺结节患者，必要时可采用超声引导下芯针活检 (Core-NeedleBiopsy，CNB)，可提供额外的诊断信息。文献报告及我们的临床实践证实，CNB 是一种安全、耐受较好的检查手段，由于采取的是组织学标本，诊断准确率高，可能优于 FNAB，可作为甲状腺结节的补充诊断手段。
临床处理：后续工作要做好
对于诊断为恶性及有气管和局部压迫的症状性结节，可行手术切除，但对大多数无症状的良性结节进行定期的超声随访即可。
左甲状腺素 (L-T4) 抑制治疗在这类患者中不需常规应用，L-T4 治疗对大多数甲状腺结节并不能使其缩小，仅用于合并有甲状腺功能低下及缺碘地区的部分年轻患者。
经皮酒精注射或射频消融可用于治疗良性的甲状腺囊性结节。对于核素显像诊断的部分高功能结节或毒性多结节甲状腺肿，也可采用放射性碘治疗。