【介入零距离@CIRSE】专访林海澜教授：PTCD应用于恶性梗阻性黄疸经验分享
前
言
嘉
宾
胆系肿瘤大多可引起胆道狭窄、梗阻，进而导致胆汁引流不畅，胆汁逆流入血，出现黄疸，其中恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸是进行性加重的，梗阻性黄疸会严重影响患者肝功能和全身毒性反应。能否有效的降低黄疸，是后续治疗和影响患者生存的关键因素。对于恶性黄疸能采取的胆道介入方法可有：穿刺引流术，成形术，以及灌注栓塞术； 对无法通过手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）及支架植入术是缓解胆道梗阻造成的黄疸的有效手段； PTCD的适应症包括：无外科手术指征的恶性梗阻性黄疸；降低血清胆红素水平，为后续化疗药物的应用创造条件；控制胆道感染、改善肝功能及机体状况，为外科切除肿瘤创造条件； PTCD的绝对禁忌证主要为无法纠正的严重凝血功能异常等。对存在严重全身性感染者，应在感染控制后再考虑；对无法明确病变良恶性及拟接受外科手术者不能植入永久性金属支架。
引导方式：PTCD常规采用DSA透视引导，在有条件的介入手术室也可联合应用超声引导穿刺。超声引导穿刺成功后，采用透视引导继续行PTCD操作。
穿刺点的选择：对于穿刺点一般不做固定的要求。穿刺点的选择主要依据对术前影像学检查结果的判读，力求引流管及支架植入后能在尽量不伤及局部正常结构的前提下实现最大范围的引流。穿刺右叶肝内胆管时通常选择右季肋部、穿刺左叶肝内胆管时选择上腹部剑突下偏左或偏右侧区域作为体表穿刺点。目前透视下右侧入路更为常用，左侧入路推荐联合超声引导；
引流方式：选择内外引流或单纯的外引流？外引流具有易操作性，但引流管稳定性稍差，易脱出，长期外引流易引起电解质紊乱。但由于引流管前端侧孔段位于肠道内，有肠内容物反流造成胆道感染的风险。有专家认为，胆道感染问题大于外引流术可能带来的问题，因此常用外引流。如果可越过狭窄，可在外引流的基础上，联合支架成型，以及粒子条的植入进行治疗；
目前治疗恶性胆道梗阻时首选金属裸支架，其缺点在于植入后难以取出。金属支架的通畅时间约6~12个 月，如患者的预计生存期超过3个月，推荐植入金属支架；
一般在支架植入后保留引流管，如 留 置８F 以上引流管，拔管时间则应延至7~10天后；
可能发生的并发症包括出血及感染。出血来源于穿刺损伤，对肋间动脉、肝动脉及门静脉等的损伤；感染主要包括全身感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸、穿刺通道感染等。胆道穿刺成功后，注入对比剂行胆道造影时，应尽可能控制其用量。对存在胆道感染者，大量对比剂注入引起的胆道压力增高可使细菌逆行入血，造成菌血症。应先放置胆道引流管，通畅引流使胆道压力下降后再行胆道造影。
内容提要：
《2016 ESMO胆管癌临床诊疗指南》中提到术前的PTCD引流；《2011年中国抗癌协会肝内胆管癌诊治指南》提到出现梗阻性黄疸，需要行引流减黄治疗；《梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识(2018)》对PTCD及支架植入术治疗梗阻性黄疸亦进行了详细的介绍，具有重要的指导作用；
病例分享：64岁女患，梗阻性黄疸入院，行PTCD外引流后胆红素出现下降但未下降至满意水平，考虑胆道“通而不畅”，后行胆道支架+粒子植入术，疗效显著，生存期明显延长。提示对于恶性胆道肿瘤患者，应用支架+粒子条的治疗方式，能够为支架通畅及肿瘤的局部控制提供帮助，延长患者生存期；
对于恶性胆道疾病，除PTCD及支架粒子条植入外，消融、TACE、动脉灌注等均能作为可选的治疗方式。