你还在问动脉溶栓了，溶不溶？

目前脑卒中已成为我国的第一位致死原因。急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。由于脑血管闭塞后脑组织对缺血的耐受性较其他组织差，在短时间内即可发生不可逆性神经功能损伤。因此必须在最短时间内(有效时间窗)展开治疗，以尽可能挽救缺血的脑组织。

超早期静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。静脉使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)是治疗急性缺血性卒中的一线治疗方法，治疗时间窗为4.5小时。

然而因为各种原因能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应症的患者非常有限，大血管闭塞性卒中亚型占据全部卒中的30%，这类患者的预后较差。由于栓子较大，这些患者经静脉应用阿替普酶治疗后的血管再通率偏低。鉴于静脉溶栓存在上述不足，近年来血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。脑梗死急性期的介入治疗包括动脉溶栓、动脉内机械取栓术、支架取栓、急性血管成形术和支架术等。

急性缺血性脑卒中早期

血管内介入治疗适应症

1. 年龄18岁以上。

2. 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6小时以内，后循环大血管闭塞发病时间在24小时内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8小时以内，后循环大血管闭塞发病时间在24小时内。

3. CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。

4. 急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。

5. 患者或法定代理人签署知情同意书。

急性缺血性脑卒中早期

血管内介入治疗禁忌症

1. 若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准。

2. 活动性出血或已知有出血倾向者。

3. CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）。

4. 血小板计数低于100×10/L。

5. 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

6. 近两周内进行过大型外科手术。

7. 近三周内有胃肠或泌尿系统出血。

8. 血糖值小于2.7mmol/L或大于22.2mmol/L。

9. 药物无法控制的严重高血压。

10. 预期生存期小于90天。

11. 妊娠。

动脉溶栓的原理

是通过导管技术把溶栓药物送到血栓局部，缩短了药物到达血栓块的时间，进而缩短再通时间，提高再通率。动脉内溶栓所需药物剂量小，减少了与静脉溶栓相关的系统性并发症。

发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8小时内)可能是合理的。

《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》推荐意见：

1. 动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2. 动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6小时内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（Ⅰ级推荐，B级证据）。

3. 发病24小时内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。

4. 静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（Ⅱ级推荐，B级证据）。

5. 动脉溶栓要求在有条件的医院进行（Ⅰ级推荐，C级证据）。

目前血管内治疗所面临的问题是高再通率和临床功能恢复的不一致性，这也提示单纯提供血管再通率并不能更好地改善临床预后，需要对患者和技术进行选择。寻找影响血管内治疗效果的因素以及筛选适合接受血管内治疗的患者应该是以后研究的重点。

参考文献：

赵志刚,王拥军主编.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2016