纯干货丨心源性卒中的病因与影像特征
在不明原因的缺血性卒中患者中，其栓子很可能来自于心脏，少数来自于静脉系统，通过心肺异常通路进入体循环，形成矛盾性栓塞。心源性卒中的确诊必须在无明显脑血管阻塞性疾病的基础上，明确心源性栓子的来源。
一、心源性栓塞的常见病因及影像特征
心源性卒中的高危险因素包括心房节律异常、左心血栓、心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜等，中度危险因素包括卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、肺内分流、烟雾样自发超声显影、二尖瓣脱垂、瓣膜钙化、瓣膜纤维性丝状物等。
接下来通过部分影像学资料，介绍心源性卒中的几种常见病因。
1. 左心耳血栓
房颤是心源性卒中最常见的病因，其发病率与年龄密切相关。左心耳是血栓形成的常见部位，多与房颤或二尖瓣狭窄有关，可显著增加脑卒中风险。在四种左心耳形态中，非鸡翅型左心耳更易发生心源性卒中，其中以菜花型最为显著。
图1. 左心耳影像：A为左心耳解剖定位；B~C为心脏磁共振（CMR）亮血序列显示正常左心耳长轴、短轴；D为左心耳的四种形态：仙人掌型、菜花型、风袋型、鸡翅型。
图2. 左心耳血栓影像学特征。
图3. 一位75岁男性患者左心耳血栓的MRI 影像。
上图为一位75岁男性患者的左心耳磁共振成像（MRI）亮血序列影像，其中A~B提示左心耳、左心尖低信号（白色箭头），考虑血栓；C~D延迟强化显示左心耳及心尖未强化信号（黑色箭头），左室前壁延迟强化（白色箭头）。
2. 房间隔缺损
房间隔缺损是心源性卒中的中度危险因素。房间隔缺损分为原发孔型、继发孔型和冠状静脉窦型，其中以继发孔型最常见。
图4. 房间隔缺损的影像特征。
图5. 一位62岁急性右室下壁ST段抬高型心梗男性患者不同序列的影像。
如上图所示，房间隔缺损患者易发生房室间血流异常，导致双房双室明显增大，这类患者易出现心房或心室内血栓，继发引起心源性脑卒中。
3. 房间隔瘤
房间隔瘤是心源性卒中的中度危险因素，发生于先天性房间隔发育薄弱的患者，心脏运动时向低压侧膨出，约10~15 mm，可随心动周期摆动，常合并卵圆孔未闭和/或房间隔缺损。
图6. 房间隔瘤影像学特征。
图7. 一位69岁女性擤鼻涕后出现不明原因TIA。
图7为一位69岁女性患者超声及序列影像，结合患者擤鼻涕后出现不明原因的短暂性脑缺血发作（TIA），考虑是由右向左分流引起的反常性栓塞。
4. 粘液瘤
粘液瘤是心源性脑卒中的高危险因素，约30%会并发栓塞事件。粘液瘤是最多见的原发性心脏肿瘤，多为息肉状肿块，多为单发、良性。60%~75%位于左房内，其次为右房。其CT平扫信号均匀，可有轻度强化。
图8. 粘液瘤影像学特征。
二、考虑心源性卒中的影像特征
根据2010年ESC超声相关指南推荐，符合以下情况之一者，应考虑心源性卒中可能。
· 年长的严重卒中患者（NIHSS评分≥10分，年龄≥70岁）；
· 既往不同动脉分布区栓塞：空间多发或时间多发；
· 其他系统性血栓栓塞征象，如肾脏和脾脏的楔形梗死；
· 突然出现卒中，尤其是既往无TIA病史、本次为严重的首发卒中的房颤患者；
· 梗死灶分布主要在皮层或皮层下，面积较大；
· 大脑中动脉高密度影，但无同侧颈内动脉严重狭窄；
· 血管超声提示闭塞大血管快速再通。
在急性脑卒中的诊断过程中，头颅CT所需时间短且极易排除脑出血，头颅MRI可早期显示出缺血病灶的大小及部位，诊断的敏感性及特异性均较高。这两者是脑卒中诊断中最重要的辅助检查手段。
心源性脑卒中的影像学表现具有一定的特征性：
① 多个供血区域同时受累或相继发生梗死；
② 容易累及皮层或灰白质交界区；
③ 易发生出血转化。在CT平扫上，急性栓塞的栓子可显示出动脉的“高密度征”，而头颅MRI 可显示出CT上无法显示的病灶，使心源性卒中的检出率升高。
图9. 心源性卒中的影像学特征。
参考资料
1. 杨方, 韩军良. 心源性脑梗死的影像学特征. 中国卒中杂志2014,9(7):596-599.
2. 杨旗. 心源性卒中影像学特征与诊断. 长城会2019.
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