我的心脏要不要放支架？（六）——冠脉完全闭塞怎么办

我们之前说过，当身体内过多的胆固醇沉积到动脉血管壁上就会形成斑块，支配心脏供血的血管（冠状动脉）如果也发生了动脉粥样硬化就是大家常说的“冠心病“，斑块逐步进展会造成冠脉血管的狭窄。

冠心病的治疗通常分为药物治疗、支架介入手术和外科搭桥手术治疗三种方式。

冠状动脉内植入支架可使狭窄甚至闭塞的冠脉血管开通，但这仅仅是冠心病治疗的一个方面，支架治疗不可能根治冠心病，即使是急性心肌梗死经植入支架治疗抢救了患者的生命，这也仅是阶段性的效果。

为预防冠状动脉病变的进一步进展，手术后患者还要重视生活方式的改善（点击直达“请让医生来帮助你管理好你的健康”）并继续服用药物治疗以使植入的支架保持通畅、降低心脏急性事件再次发作的风险。

患者要坚持服用的药物包括：

抗血小板的药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类、β受体阻滞剂类、他汀类药物等。

如果有心绞痛症状，患者可能还要同时加服抗心绞痛药物，如硝酸酯类等以缓解症状。

支架植入术后的患者必须坚持长期服用阿司匹林75-100mg，每日一次，服用阿司匹林肠溶片建议空腹，非肠溶片建议餐后服用；

氯吡格雷75mg或替格瑞洛90mg2/日阿司匹林联合应用12个月（具体联用时长，可以根据病情变化随时调整）。

这两类药物使用期间，患者需要注意有无各种出血倾向（皮肤黏膜出血、鼻腔出血、消化道出血等），定期复查血常规、便常规，如有异常及时就医。

尽管急性血管闭塞时，尽快恢复对其供血心肌的血氧供应是挽救濒临坏死的心肌和挽救生命的首选救命措施。

时间就是心肌，时间就是生命。支架开通血管越早，挽救心肌的面积越大，挽救生命的机会越大！

但有些病人并没有急性冠脉血管闭塞而出现急性心肌梗死的情况，其可能在查体的时候行冠脉血管CTA检查时检出一支冠脉血管完全闭塞了，此时患者及家属首先感到的是非常意外惊诧，自己毫无症状，怎么一个血管居然完全闭塞了？同时会感到异常紧张、焦虑不安，一时间会不知所措，甚至出现恐惧，怕随时出事。

其实，这种情况不必过于紧张。像这种冠脉血管的慢性完全闭塞性病变是冠状动脉粥样硬化斑块缓慢逐渐加重，历经多年，最终导致的某一冠状动脉分支完全闭塞的过程。

在这个病变的缓慢发展过程中，人体有充分的机会和时间给予自身代偿——缓慢闭塞的大血管周围一些不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”，发出小的血管分支去帮助这个狭窄严重的血管向心肌供血，这样就逐步出现形成了侧支循环。

由于侧支循环的形成，慢性冠脉完全闭塞病变的患者绝大多数毫无症状，做运动心电图负荷试验也常常没有心肌缺血，或缺血不明显或缺血范围很小，这在临床上也是一种稳态情况。

因此，虽然目前临床上不断出现开通这种冠脉慢性完全闭塞的新型“支架工具“，开通慢性完全闭塞血管的技巧也不断翻新。但对冠状动脉慢性完全性闭塞是否需要进行支架手术，我们还要从患者是否获益或临床效价/获益比来综合考量。

冠脉慢性完全闭塞时，因为不是紧急突然出现的心肌供血中断，人体自身冠脉会有血管血液代偿，让侧支循环供应的血液来保护心脏处于供血的“稳态”。

没有任何证据显示，用支架开通慢性完全闭塞打破已有的心脏供血“稳态”可预防心肌梗死，减少心血管死亡，也不会因此而延长寿命。

2017年的美国心脏病学学会（ACC）学术年会上发表的DICICION-CTO研究，研究者对冠脉血管近中段完全闭塞性病变患者进行了长达5年的随访观察，这些患者包括有无症状的心肌缺血、稳定性心绞痛，甚至有急性冠状动脉综合征。

随访至5年时，药物加支架患者的总死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭桥为26.3%，单用药物不做支架的患者为25.1%，从而得出了对于冠脉慢性完全闭塞患者进行支架治疗没有明显获益的结论。

再次强调，冠心病病人不能幻想通过冠脉植入支架治疗就“一劳永逸“地根治冠心病，患者还需控制血压、血糖、去除引发冠心病发病的危险因素（点击直达“入秋冠心病患者谨防心绞痛心肌梗死发生”，点击直达“冠心病的治疗我们需要“他”）。

支架植入后病人要坚持长期服用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类药物等治疗；如仍有心绞痛症状要服用改善心肌缺血的药物治疗。