黄芪桂枝五物汤儿科治验举隅
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，具有补气通阳、调和营卫的功效。汪受传教授秉着“有是证则 用是药”理念，认为但凡患儿有神疲乏力、畏寒肢冷、面色少华等表现，辨证为气虚营弱者皆可以黄芪桂枝五物汤为基础方加减运用，并列举了汗证、瘾疹、心悸、发热的医案详加阐述。
汉证
患儿，男，13岁，2015年7月2日初诊。主诉: 周身多汗1年余。患儿1年来全身汗出多，稍微活动则汗出沾衣，自感全身乏力疲倦，早晨起床困难，上课困倦，注意力尚能勉强集中，夜间入睡困难，臀部时感寒凉，周身酸胀不适，按揉后可稍缓解，时而恶寒时而怕热，早餐纳食量少，中、晚餐纳食一般，二便调，平素性情急躁，易焦虑，不爱运动。咽稍红，舌苔薄白，舌质淡胖，脉平。肢凉，面色少华，形体瘦，心肺听诊阴性。身高182cm，体重64kg。心电图示:窦性心动过缓伴心律不齐，心率55次/min;心脏彩超示:未见明显异常，二、三尖瓣S期可见少量血液反流。中医诊断:汗证。辨证为营卫不和、气阳不足，治以调和营卫、益气温阳、健脾助运，以黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减。处方:炙黄芪 20g，桂枝4g，白芍10g，党参10g，茯苓10g，苍术6g，白术6g，陈皮3g，益智仁10g，砂仁10g，夏枯草12g，焦山楂15g，焦神曲15g，生姜3片，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎服。患儿服用上药4剂后，汗出渐少，神疲乏力好转，纳食改善，继续服用上药10剂，诸症皆明显改善。
按语: 汗为阳气蒸化津液所得，是人体五液之一。患儿汗证病因不外虚实两端。虚者，因机体虚弱，失于固摄闭藏，导致津液外泄。实者，因邪滞脉阻，内有郁热迫津外泄。《小儿卫生总微论方·诸汗论》云: “小儿有遍身喜汗出者，此荣卫虚也，荣卫相随，通行经络，营周于身，环流不息，荣阴卫阳，荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”本案例患儿证属营卫不和、气阳不足，是较为典型的体虚致汗。患儿平素脾胃失于健运，气血生化乏源，卫虚不固，营卫失和，以致气随津脱、气虚营弱、气损及阳，故见腠理开泄、周身多汗、纳少乏力、肢冷疲倦、恶寒怕热。用黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减以调和营卫、益气温 阳助运。方中重用黄芪以补气健脾、益卫固表，合党参、茯苓、白术以加强益气止汗之功，桂枝温经通脉、白芍养血敛阴，二者合以调和营卫，增用益 智仁、砂仁、苍术、陈皮、焦山楂、焦神曲等理气消食运脾之品，以助脾胃化生气血，佐以生姜、大枣助阳和营，共奏调和营卫、益气温阳之功，故临床收效迅捷。
瘾证
患儿，男，12岁，2012年11月26日初诊。主诉:躯干四肢风团时作1个月。现病史: 患儿近1个月来躯干四肢时起风团，以后背、双肩为甚，瘙痒明显，数小时后可自行消退，食用鱼虾后易复作，纳食佳，大便干燥，二三日一行，小便调，夜寐偶有惊惕，皮肤瘙痒起风团时甚，畏寒肢冷，汗出正常，平素易感冒，咽红，舌苔薄白，面颊唇红，脉弱。心肺听诊阴性。西医诊断:荨麻疹; 中医诊断: 瘾疹，辨证为气虚伏风，肺经郁热，食用异物诱发，治以益气祛风、清宣肺热。以黄芪桂枝 五物汤加减。处方: 炙黄芪15g，桂枝4g，白芍10g，甘草3g，地肤子10g (包煎)，豨莶草10g， 蒺藜10g，地龙6g，瓜蒌皮10g，黄芩10g，虎杖12g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱患儿近几个月不得食鱼虾。患儿服用上药后诸症消失，随访1个月未见复发。
按语: 儿科临证肌肤麻木不仁相对较少，而皮疹、感觉异常者多见。本案例患儿因秉有异质，夙有伏风，又气虚营弱，营卫不和，卫外不固，感触异物，风邪乘虚而入，引动伏风，热郁肺经所致。诚如 《医宗金鉴·外科心法要诀》所云: “此证俗名鬼饭疙瘩。由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”风为百病之长，善行而数变，故患儿一旦感触异物，风团此起彼伏，瘙痒剧烈，且易反复发作。组方中以黄芪桂枝五物汤为基础加减，意在益气固表、调和营卫，加用地肤子、豨莶草、蒺藜、地龙以祛风止痒，瓜蒌皮、黄芩、虎杖相配清疏肺经郁热。诸药合用，标本兼治，而收良效。
心悸
患儿，女，11岁，2013年11月2日初诊。主诉:胸闷，心慌5天。现病史: 患儿5天前无明显诱因出现胸闷，心中悸动不安，不能自主，持续约半小时，每天发作2～3次，以下午多见，于当地医院查心电图、心脏彩超未见明显异常，近期患儿无外感，纳食可，二便调，夜寐尚可。患儿近期学习紧张，平素手足冰冷，时有头晕，易疲惫乏力，面色少华。咽红，舌苔薄白，脉弱。心肺听诊阴性。中医诊断:心悸，辨证为气虚营弱、胸阳失展，治以益气温阳、宽胸宁心，以黄芪桂枝五物汤加味。处方:炙黄芪20g，桂枝10g，白芍10g，生晒参10g，党参10g，茯苓10g，炙甘草10g，磁石20g (先煎)，钩藤10g (后下)，麦冬15g，五味子6g，枳实6g，生姜5片，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎服。二诊时心中悸动偶有发作，肢冷、神疲均明显改善，继续服用原方14剂后，心悸已平。
按语:《证治汇补·惊悸怔忡》云: “惊悸者，忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”心悸之病多因体虚劳倦或外邪侵袭导致心失所养，心神不宁而发。心悸病机有虚实之分，虚者为气血阴阳不足，实者多有痰饮瘀火痹阻。因小儿脏腑清灵，其心悸总以虚证多见，或兼有实邪留伏，故治疗上应以补虚为主，虚实错杂者宜分清虚实之主次、缓急之不同，辨证施治。本案例患儿素体气虚营弱，胸阳不振，又因烦劳导致心血亏虚，心气不足，失于温养，心悸胸闷乃发。选用黄芪桂枝五物汤加味，方中炙黄芪、桂枝、白芍益气养营、温通心阳，加用生晒参、党参、茯苓、炙甘草以培补中 州、化生气血，磁石、钩藤、麦冬、五味子宁心安神、除烦敛阴，佐以生姜助阳行气、大枣养血和营、枳实理气宽胸，诸药合用，胸阳得展，中焦得运，营气得通，故心悸乃除。
结语
异病同治是张仲景辨证论治理论体系的重要内 容，是中医基本的治疗法则之一，审查病因、谨守病机、辨准证候是其临床运用的关键。儿科临证时，不同疾病所表现的症状虽各有侧重，但病因、病机、证候常常有相通之处，故遣方用药多有相似。如儿童癫痫与多动症、抽动秽语综合征多与肝风、痰浊相关，治疗则以化痰祛浊、平肝熄风为 础。上述汪老师临证医案中，汗证、瘾疹、心悸、虽属不同的病证，但患儿均有神疲乏力或畏寒肢冷或面色少华等气虚营弱的表现，故以补气通阳、调和营卫的黄芪桂枝五物汤为基础方加减 用，辨证施治，均获得了良好的临床效果。