EAS最新共识来了！IPE能为心血管健康做这些丨ESC 2021 IPE系列报道（二）

*仅供医学专业人士阅读参考

2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）于当地时间8月31日圆满落下帷幕。

9月2日，欧洲心脏病学会（ESC）官方会刊《欧洲心脏杂志》发布《2021 欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共识声明：富含甘油三酯（TG）的脂蛋白及其残余物——代谢观察、在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的作用及新兴治疗策略》^[1]（以下简称《共识》），总结了TG与ASCVD的关系。

图1 《欧洲心脏杂志》于9月2日发布EAS共识

最新《共识》：

TRL通过多重机制带来心血管危害

《共识》指出，富含TG的脂蛋白（TRL）代谢异常会影响其他脂蛋白，例如低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）颗粒的结构、组分、代谢和功能。高TG血症还会促进小而密的LDL以及更小、更密的HDL颗粒生成。

除引起代谢异常外，TRL的致动脉粥样硬化作用在临床管理中也不容忽视。

TRL及其残余物在动脉中的潴留与斑块形成和进展有关，而极低密度脂蛋白和乳糜微粒残余颗粒中的载脂蛋白E（ApoE）和载脂蛋白CIII（ApoCIII）含量，是动脉潴留机制的关键。

此外，TRL残余颗粒比LDL更能诱导巨噬泡沫细胞的形成。巨噬细胞摄取残余物颗粒后，会诱导炎症反应，从而促进动脉粥样硬化。

高TG增加心血管风险，临床应给予重视

由于目前尚未明确TRL的哪些特征会引起ASCVD风险增加，血浆TG水平成为了一个合理的替代指标。

研究发现，高TG引起心血管疾病风险增加，其中心肌梗死的绝对风险增加最大，其次是缺血性卒中和主动脉狭窄。从下图可见，TG水平>5 mmol/L（440 mg/dL）时，心肌梗死风险约为TG水平<1 mmol/L（88 mg/dL）时的4倍。

图2 非空腹血浆TG水平升高对心血管疾病发病率绝对风险的影响

因此，将TG水平控制在较低水平对降低心血管疾病非常重要。《共识》针对正常和不同程度的高TG水平给出了明确的定义。

表1 《共识》中对正常和高TG血症的定义

由上表可见，TG的最佳水平是<1.2 mmol/L（<100 mg/dL），当空腹TG水平>1.2 mmol/L（>100 mg/dL）时，TRL及其残余物就开始在血液中累积。

空腹TG水平>1.7 mmol/L（>150 mg/dL）时，高TG与临床ASCVD风险相关；TG水平>10 mmol/L（>880 mg/dL）则意味着患者面临患急性胰腺炎的高风险；而TG水平>20 mmol/L时，风险会进一步显著增加。

《共识》认为，在未使用他汀的健康人中，TG水平升高不仅与亚临床动脉粥样硬化和血管炎症独立于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相关，也与已使用他汀者的残余心血管风险相关，特别是对于糖尿病患者。

总的来说，TG、TRL及其残余物水平升高与ASCVD风险与之间具有因果关系。特别是对于ASCVD高危患者，临床医生应更重视TG水平的控制，及早干预。

高纯度EPA：降低心血管残余风险的优选

对于降低他汀治疗基础上的心血管残余风险，高纯度二十碳五烯酸（EPA）单分子处方药，即二十碳五烯酸乙酯（IPE）颇具话语权（口服后，IPE在吸收过程中被去酯化，成为活性代谢物EPA）。

EPA具有减少各种含载脂蛋白B（ApoB）脂蛋白颗粒的氧化修饰标志物和ApoC-III 水平、升高HDL以及抑制炎症及胆固醇结晶形成、改善内皮功能障碍等作用，通过多种机制抑制心血管疾病的发生发展。

《共识》中提到的REDUCE-IT研究^[2]是一项通过IPE减少心血管事件的干预研究，其结果指出大剂量IPE在联合他汀基础上，可进一步显著降低心血管事件残余风险，有效降低主要复合终点事件风险（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛）达25%（P<0.001，需治疗人数即NNT=21）。

MARINE研究^[3]结果显示，在严重高TG血症（≥500 mg/dl且≤2000 mg/dl）患者中，IPE 4 g/日治疗可以使TG水平降低33%（联合他汀的ITT人群中TG降低65%）。ANCHOR研究^[4]结果显示，在高TG水平（≥200mg/dL和<500mg/dL）人群中，IPE 4 g/日可使TG水平降低22%，且能显著降低脂蛋白残粒胆固醇水平。

《美国糖尿病学会（ADA）2020版糖尿病诊疗标准》^[5]推荐，在患有ASCVD或其他心血管危险因素，已接受他汀治疗控制LDL-C但TG升高（135~499 mg/dl）的患者，增加使用IPE可以降低心血管风险（A类推荐）。值得注意的是，由于其他OMEGA-3脂肪酸缺乏数据，REDUCE-IT研究成果不能外推到其他产品。他汀 贝特联合治疗未显示改善动脉粥样硬化心血管疾病的结局，一般不推荐（A类推荐）。

《2021 美国心脏&卒中学会（AHA/ASA）卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南》^[6]推荐，对于缺血性卒中和TIA患者，如伴有空腹TG在135～499mg/dL之间，LDL-C在41～100mg/dL之间，已经使用了中高强度他汀药物，且糖化血红蛋白（HbA1c）<10%，无胰腺炎、房颤和严重心衰者，IPE（每日2次）可降低卒中复发事件（IIa，B推荐)。

此外，《中国心血管病一级预防指南》^[7]也对此做了明确推荐，指出ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG水平>2.3 mmol/L，应考虑给予IPE治疗（2 g，每日2次）进一步降低ASCVD风险（IIa，B推荐）。

总结

《共识》指出，高TG与ASCVD风险增加有关，因此临床上对高TG的管理不容忽视，临床医生应给予重视，对高TG血症的患者尽早干预，以期更早获益。

IPE作为高纯度EPA单分子处方药，可在联合他汀基础上进一步降低心血管事件残余风险。基于充分的循证医学证据，IPE已经被国内外20余部指南/共识/科学声明推荐用于心血管疾病一级和/或二级预防。期待其临床应用能让更多心血管疾病患者获益！

参考文献：

[1]Ginsberg HN, Packard CJ, Chapman MJ, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies-a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2021 Sep 2:ehab551. doi: 10.1093/eurheartj/ehab551. Epub ahead of print. PMID: 34472586.

[2]Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22.

[3]Bays HE, Ballantyne CM, Kastelein JJ, et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester (AMR101) therapy in patients with very high triglyceride levels (from the Multi-center, plAcebo-controlled, Randomized, double-blINd, 12-week study with an open-label Extension [MARINE] trial). Am J Cardiol. 2011 Sep 1;108(5):682-90.

[4]Ballantyne CM, Bays HE, Kastelein JJ, et al. Efficacy and Safety of Eicosapentaenoic Acid Ethyl Ester (AMR101) Therapy in Statin-Treated Patients With Persistent High Triglycerides (from the ANCHOR Study). Am J Cardiol. 2012 Oct 1;110(7):984-92.

[5]American Diabetes Association.. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl 1):S111-S134.

[6]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467.

[7]中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.

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