重症监护室的物理治疗-评估
准确的评估是物理治疗的关键，并构成了合理操作的基础。基于问题的评估可以进行一系列的推理，例如：“该患者不能自行咳出痰液。为什么？因为它很厚很稠。为什么？因为他脱水了。为什么？因为他感觉病得太严重，不能喝东西。”
我们有时也会有不合逻辑的评估，而导致我们的推理是错误的，例如：“这是COPD，因此我将使患者两边侧卧位，并摇晃她的胸部。”然而每个COPD患者真的都需要这样做吗？很明显这是一个不规范的操作。
深思熟虑的评估将带来效用和效率，因为通过避免不必要的治疗将很大程度上节省时间。治疗后应重复评估相关部分，以评估结局。
一、 Charts
可以用图表记录镇静(Box 14.1)，但没有可靠的方法评估意识。如果发热，患者需要消耗更多的氧气，但中度发热患者不应积极降温，除非他们有急性颅脑损伤或明显的低氧血症。肺动脉血液温度是测量核心体温的金标准。通过脚趾上的探头测量外周温度时，如果比核心温度低5°以上，则表明循环不良。如果外周温度低于27 ℃，则不太可能存活
应检查血压对物理治疗的反应。比如刚做完徒手过度通气（MH），如果BP较低、不稳定或吸气时下降，或如果平均动脉压MAP低于60 mmHg，患者可能无法在MH期间维持心输出量。
可通过每日体重测量来评估液体负荷，变化超过250 g/day表明液体过多或变少。液体平衡受多种因素影响，但仍是一个有用的指导。电解质和红细胞压积值随着液体过量而降低，随着液体损失而升高。液体和电解质受到利尿剂、糖尿病、呕吐、腹泻、心脏或肾衰竭、烧伤、腹水或大的开放性伤口的干扰。低血容量症的体征包括：
· ↑HR
· ↑RR
· ↓vascular pressures (CVP, PAWP)
· ↓systolic BP
· pallor
· ↓urine output
· ↓pulse pressure
低血容量降低脉压是因为反应性血管收缩的代偿有助于静脉回流，有助于维持舒张压，因此在早期，收缩压下降的速度快于舒张压
使用抗凝药物或DIC患者的凝血时间明显延长，也会增加气道吸引时出血的风险。相反，高凝状态会增加高危患者发生深静脉血栓(DVT)的风险。恶性肿瘤、脱水和疼痛也会加重高凝状态。
因为液体和通透性问题，低血清白蛋白在ICU患者中很常见。这与表面活性物质减少、伤口愈合不良和渗透压下降有关，有时会导致外周和肺水肿。钾水平低于4 mmol/L使患者易患心律失常，大多数形式的物理治疗都是禁忌。中性粒细胞减少症可由营养不良、免疫紊乱或抗癌药物引起，并与易受感染和脓毒血症有关。
二、 Patient
“我能思考，我能听，我不能动，我不能说话，也不能睁开眼睛”
患者是否有意识、意识模糊、焦虑不安、镇静、瘫痪？麻痹，无论是病理学的还是药理学的，都表明了沟通中清醒的重要性，因为患者可能试图理解声音和感觉，但不能给出反馈。清醒患者比我们预期的更多地听到和理解。有哪些沟通渠道？
药物或脑损伤是否改变了对信息的感知或解释?
躁动可能是由于气管插管、恐惧、缺乏信息、呼吸机设置不正确、约束、姿势不佳、疼痛或肠胀气所致。治疗前需要注意的其他事项包括：
图14.1 该气管插管已插入右主支气管并超过右上叶支气管。右肺上叶没有通气，空气被吸收后而塌陷。呼吸音会减弱，叩诊音钝。在插管重新定位之前，禁止进行物理治疗。
l 吸气副肌活动提示呼吸功(WOB)增加，而呼吸困难可能提示气道阻塞。
l 在整个治疗过程中，应保持线路和管路（包括股静脉管路、血液滤过管路、起搏器线和足部管路）处于视野内。
l 临床上难以评估水合作用，因为在重症患者中，水肿或水合过度可能与血管内耗竭同时存在
l 临床表现为手冷时，提示血管收缩或心排血量低
l 侧卧时，依赖肺比上肺叩诊产生更多的浊音
l 应仔细检查心尖呼吸音，以发现气胸、血胸或右主支气管插管等问题(Figure 14.1)
l 听诊器可以听到气管插管套囊周围漏气的喘息样声音，或者管路中冷凝水冒泡的声音
l 如果进行徒手通气，可以更清楚地听到呼吸音，有时呼气时快速释放可引起湿罗音。
心输出量下降的临床表现如下:
苍白或暗淡的颜色
肢冷
大汗淋漓
体位改变引起的眩晕
意识混乱或改变
三. 监测
低氧血症可诱发心律失常，如果Sa02下降，应该停止治疗，直到稳定下来，和/或提高FI02。Sv02可用于监测诸如减少氧气支持的气道抽吸等操作的效果。BP和HR的变化反映了败血症、疼痛、药物或液体容量状态等多种因素。治疗期间应观察监护，以确定与物理治疗相关的反应。收缩压低至80 mmHg可能是足够的，只要这对患者是正常的（患者之前的血压），且患者温度正常并能排出足够的尿液，但如果要进行MHI，必须谨慎。78%的患者发生自发性心律失常，但由物理治疗引起的心律失常可通过治疗期间的心电图变化确定。
四.通气
监测面板显示了呼吸机设置和患者的反应趋势，显示了每时每刻发生的情况。在容量控制中，气道压力提供以下信息：
峰值压力通常为20 cmH20
高于30 cmH20的峰压可能是由于气流阻塞、肺顺应性低、肺水肿、气胸或上呼吸道分泌物阻塞、管道扭结或牙齿咬管子(Figure 14.2)
低于正常值的峰值压力可能是由于管路泄漏造成的
气道压力的振荡表示呼吸机通气时有自主呼吸
读数不稳定表明患者与呼吸机抵抗或咳嗽，这可通过观察确认
读数大幅低于呼气末基线，表明WOB过高
整个周期与PEEP水平成比例升高
除非流量为零，否则肺泡压力不会等于气道压力，因为气流在气道中的阻力会产生压力梯度。在患者触发期间，肺泡压力比气道压力更负，在正压呼吸期间更正。高水平的PEEP意味着如果患者与呼吸机断开连接，则有发生严重低氧血症的风险。流速-容积曲线上的锯齿状表现可能表明分泌物过多(Figure 14.3).
传统的物理治疗如翻身、扣拍、振动和气道抽吸方案可释放应激激素，使心输出量不稳定，耗氧量增加50%以上，使BP和HR升高，PA-a02升高，Pa02降低。这取决于病人的处理方式，但这是对物理治疗师的一个提醒，要避免任何不必要的干预。所有患者均需要解释，部分患者需要镇静、治疗前增加PI02或额外的压力支持。所有患者，包括昏迷或瘫痪的患者，在所有操作行为和任何身体接触前均需要告知他们，否则患者恐惧的话会进一步增加氧气消耗。物理治疗时可能需要液体和药物治疗，以确保足够的心输出量和最小的疼痛：
一：患者对他们为什么不能说话的理解，以及这种情况预计会持续多长时间，因为他们经常忘记或可能没有被告知
二：清晰而明确的解释，必要时重复，包括为什么物理治疗是必要的，它会有什么感觉，它将持续多久，以及什么时候停止物理治疗的说明。
三:如果唇读被证明是不够的，那么可以使用文字或图片图表、铅笔和纸等交流辅助工具
四：如果不会写或使用图表，就一次问一个是或否的问题，例如:“你热吗?”冷吗?痒吗?担心吗?累了吗?困了吗?恶心吗?疼痛吗?你的嘴干吗?管子让你不舒服吗?你想翻身吗?抬起头还是低下头?你需要更多的空气吗?更少的光?低噪音吗?更多的信息?瓶子或便盆呢?”
沟通应该针对病人，而不是超过他们的认知范围（通俗易懂）。与病人聊天比气道抽吸更能增加压力。一位病人说:“他们说什么都不重要，只要他们跟我说就行。” 其他患者发现，他们想尝试沟通，但被告知放松或被给予镇静剂。如果患者希望不进行沟通，也应尊重。
ICU患者对身体接触格外敏感，这与他们经常遭受的冷冰冰的临床程序形成了鲜明对比。治疗性触碰有助于放松和睡眠。ICU患者可以使用足部按摩，可以减少紧张和降低RR。即使是短暂按摩的好处也可以通过观察监护面板得到证实。应该记住的是，每个人都不同，有些人不喜欢被触摸。
在翻身过程中，生命体征的短暂变化是可以接受的，但如果Sa02下降且5分钟内没有恢复到正常值，心率增加或减少每分钟10次，且不稳定，或SvO2异常变化，应轻轻将病人恢复到原来的体位。“翻身”的建议顺序如下：
1. 告知患者
2. 关闭持续管喂
3. 确保线和管道有足够的空间
4. 清除呼吸管路中的积水
5. 确保团队在皮肤和关节护理方面协调（例如，保护脚后跟免受摩擦，通过避免使用腿部作为被动杠杆来防止髋关节劳损）
6. 说得清楚些，以便团队和病人都能听到，同意的指示，例如。“准备好,稳定,转”
五.处理昏迷或瘫痪的人
应注意：
保护眼睛
将头部支撑在中立位置
让病人放心，她/他不会从床上掉下来
在体位摆放时，将四肢和脊柱对齐到中立位置，特别注意肩关节(没有肌肉张力就没有稳定性)和尺神经(肘关节弯曲和前臂旋前)
仰卧时，手掌向下
侧卧时，检查耳朵在头部下方是否扭曲
处理病人身体下方的物体或皮肤褶皱
六. 机械通气患者增加肺容量的技术
物理治疗体位管理是重症监护患者的主要治疗方式，也可能是部分患者的唯一干预方式。通过防止腹部内容物压迫肺容量(第149页)，体位比呼气末正压或大潮气量更有效地恢复肺相关区域的通气。只需从仰卧位转向侧卧位，就可以消除重力依赖区域的肺不张。与仰卧位相比，侧卧位增加了FRC并增强了气体交换。它还允许虚弱患者在更容易移动。俯卧位对一些严重低氧血症患者是有用的。与自主呼吸患者一样，单侧肺部病变的机械通气患者在患侧肺在上时通常表现出最佳的气体交换。半卧位可防止误吸，但不能防止胃食管反流。在不稳定患者中，与左侧卧相比，右侧卧更可能损害心输出量。
动态旋转床可以使病人沿着纵向轴持续旋转，如果他们能旋转整整180°，这是非常有用的。
七. 机械通气时深呼吸
如果患者处于一种结合了自主呼吸的机械通气模式，他们可能能够自主深呼吸。当患者通过潮气量监测仪观察努力的结果而受到激励时，深呼吸尤其成功。
八.徒手过度通气
由于预防措施尚未得到证实，徒手过度通气不被常规使用。其可以进行深呼吸以增加肺容量，例如治疗肺不张或痰潴留患者，可以使肺顺应性和氧饱和度持续改善。但其会导致血液动力学和代谢紊乱，对某些病人有气压创伤的风险，如果做得不正确，患者会感到不安和焦虑。
呼吸袋是一个2或3升的橡胶或塑料袋。通过一个可调节的呼气阀连接到氧气供应系统。推荐使用以下方法:
1. 确保病人的液体和心血管状况处于最佳状态，尽量减少心排血量的下降。
2. 确保足够的镇痛和/或镇静。
3.将病人置于良好的前侧卧位(Figure 14.7) ，MH的正压膨胀了顺应性更高的上
Figure 14.7 徒手过度通气左下叶，触诊检查是否得到最佳扩张。
部区域，因此在仰卧位时，肺基底部在很大程度上被忽略。对于无法翻身的患者，可能会以仰卧位向肺底输送一些额外的容量。如果要针对不同的区域，则将该区域置于最高的位置。
4. 翻身后检查监护仪。在心血管情况稳定之前，不应该开始MH
5. 观察胸部扩张情况
6. 将球囊连接到流量为15l /min的氧气上
7. 告诉患者何时需要普通呼吸，何时需要深呼吸。在潮气量下挤压气囊数次以使患者适应并评估肺顺应性，然后缓慢平滑地进行深呼吸，调节阀门以增加压力，直到膨胀超过IPPV，压力计需显示安全有效的压力。缓慢的吸气流量可最大限度地减少湍流和产生内源PEEP的风险
8. 在吸气结束时保持最大压力1-2秒，以促进通气不良的肺泡充盈，特别是当有肺不张的问题时。血流动力学不稳定的患者不应接受这种末端吸气屏气，最好是一次深呼吸，穿插几次潮汐呼吸，或者如果患者有能力，穿插自主呼吸。
9. 快速地释放袋子以模拟呼气，特别是如果分泌物潴留是问题的话。
10. 观察胸部是否扩张，面部是否出现窘迫，腹部是否有不必要的主动呼气体征。患者越清醒，对送气和自主呼吸的协调需求越大。如果患者的面部表情痛苦或监护仪提示异常，或者如果湿罗音提示分泌物已被动员，需要抽吸，则停用MH。如果听到湿罗音，给予潮气量呼吸，直到患者被抽吸。如果MH未引起明显变化，6-8次呼吸后停止，然后重新评估。
11. 为保持MH的疗效，重新连接呼吸机后，应在病人舒适和方便护理的前提下继续采用侧卧位。
要使MH在正常肺部有效的条件：持续充气至40cmH20才能逆转肺不张
MH在正常肺部是安全的条件：最大压力是60或70 cmH20
MH在病变或受损的肺部是安全的条件：没有安全限度，因此如果MH是必要的，则使用最小有效压力。
支气管痉挛导致峰值气道压力超过40 cmH20是其禁忌症。
注意事项：
ü 气胸和胸腔引流
ü 漏气，如通过胸腔引流瓶的气泡所见
ü 血压低、高或不稳定。如果MH对于低血压患者是必要的，则应首先最大限度地稳定患者，并且技术操作应简短，延长呼气时间，无吸气末憋气，以促进静脉回流
ü 低CVP/PAWP表现为低血容量
ü 最近的肺切除术，因为有支气管胸膜瘘的危险。术后第5到第10天是残端愈合最脆弱的时候
ü 急性颅脑损伤
ü 有气压伤风险的患者，如肺气肿、急性哮喘、纤维化、肺孢子虫肺炎或ARDS
ü 肋骨骨折，因为可能存在隐性气胸。如果MH是必要的，应该仔细检查X光片或征求放射科医生的意见。
ü 在肾透析过程中，会导致血压不稳定
ü 心律失常或频繁异位
ü 内源性PEEP伴随肺过度膨胀。如果必要，可能需要更长的呼气时间。
ü 在脱机期间，高碳酸血症慢性阻塞性肺病患者会依赖缺氧以驱动呼吸。如果MH是必需的，而且病人不是严重的低氧血症，那么球囊可以连接空气而不是氧气，操作过程要简短，监护仪也要监视。
ü 严重低氧血症，PEEP在10 mmHg以上，因为患者断开呼吸机会导致PEEP丧失。如果MH是必需的，可以通过以下方法将去饱和度降至最低：
n 在球囊回路中加入PEEP阀，这种方法没有证据基础，这可能会降低BP，但可能对个别患者有益
n 手动防止袋子在末期完全放气
n 增加流速和快速充盈球囊以防止呼气过多并增加氧合，但仅当相对于患者的血液动力学状态是安全的时候
n 使用“manual sigh”或吸气暂停，这可能会促进一些肺泡复张
九. 清除分泌物的技术（由于很多技术已经出现在在大多数书籍中，这里节选笔者觉得有更多意义的）
ü 体位引流中，头向下倾斜很少适合于IPPV患者。其血流动力学受损，腹部内容物沉重地压在不活动的横膈膜上。侧卧位体位用于维持肺容量，通常是用于改良体位引流。
ü 气道廓清徒手技术并不是常规使用的，对解决肺不张没有效果。但只要没有心律失常的风险，分泌过多或浓稠的分泌物可能是扣拍或振动的指征。有报告称，超过FRC的振动会导致肺不张，但是，如果采用徒手技术恢复FRC的策略（例如，体位或MH），则不应发生这种情况。振动引起的气流少于MH（图14.8），但振动可能有帮助，并且有效性随个体不同而变化。神经生理易化或肋骨弹跳有时是有益的。应密切观察监护仪，因为一些患者不能通过增加心输出量来满足额外的代谢需求。
ü 抽吸会降低肺容量，平均减少27%；增加氧的需求量大约27%；氧供量降低，一过性支气管痉挛；血流动力学不稳定和肺反复接种气管插管中的细菌。抽吸分泌物很少会降低呼吸阻力，这表明分泌物对气道阻塞的作用很小，但可能会充分清除气道，从而减少内源性PEEP，但是当阻塞上气道时，可以降低呼吸阻力。对于心血管不稳定的患者，在抽吸前给予麻醉镇痛药可减轻血流动力学障碍。导管通过时，避免咳嗽，直到无法抗拒为止。为了进入左主支气管，建议将头转向左边，但是物理治疗师通常不会这么做，因为在这之前，他们已经充分动员了分泌物。抽吸导管大小不应超过气管导管内径的一半，通常使用12号导管，但对于大的气管导管，14号导管是可接受的。在抽吸过程中，振动是不必要的，因为除非病人瘫痪，强制咳嗽会盖过它。应观察监护仪，如果心率每分钟减慢20次或增加40次，血压下降或出现心律失常，则终止抽吸。抽吸和伴随抽吸而停止的通气可引起持续性低氧血症，监测Sa02是有用的，但会给人一种虚假的安全感，因为它并不表明氧的输送，抽吸可以伴随着氧消耗的显著增加而心输出量没有相应的增加。如果可以，应该使用sv02。对于预防低氧可以处采用：①徒手过度通气和过度充气分别有助于扭转低氧血症和肺不张②使用呼吸机的纯氧按钮或抽吸前2-3分钟提高FIO2，只要氧饱和度稳定。③每次吸痰的时间最长不得超过10秒。有时向肺内滴注生理盐水，目的是稀释稠厚的分泌物。缺点是妨碍气体交换，有支气管痉挛和感染的危险。即使使用无菌技术，细菌也可以从ETT进入下气道。也有人怀疑它的有效性，因为粘液不容易结合水。如果采用滴注的方式，有以下几点建议：如果有支气管痉挛的危险，首先加热盐水；：慢慢滴注，防止病人有溺水的感觉；切勿弄湿气管切开敷料；如果目的是松动分泌物（而不是清除气管插管末端的碎屑），可在滴注后翻动患者，使滴注侧处于最上方进行治疗；建议量为5毫升
十.运动和康复
需要活动以维持感觉输入、舒适度、关节活动度和治愈能力。并最大限度地减少因失去多达一半的肌肉而造成的虚弱。卧床的患者需要主动或被动锻炼，特别要注意跟腱、髋关节、肩关节周围的关节、双关节肌肉，对于长期卧床的患者，还要注意颌骨和脊柱。病人卧床时间越长，锻炼所需的时间就越多，包括伸展和活动胸椎关节。僵硬的胸壁可能对随着呼吸周期及时手动旋转胸廓有反应。注意事项包括对关节不受肌张力保护的瘫痪患者进行被动运动的护理，确保运动是功能性的，并考虑躯干位置，避免使用长杠杆。对于因心血管储备有限而使用正性肌力支持的患者或因无法增加分钟通气量而接受CMV治疗的患者，应避免剧烈的主动运动。
床上的运动，即使是剧烈的，也无法防止退化。对于没有心血管不稳定、相关骨折或瘫痪等禁忌症的患者，应尝试站立行走。即使佩戴呼吸机并不妨碍下床，但需要密切注意管路和管子。如果患者步行超过呼吸机范围，呼吸袋可以提供通气支持。步行时间应短，以防止疲劳。在站起来之前，病人需要花时间坐在床边，双腿悬在床边。当病人直立时，应仔细检查病人和监护仪。脸色苍白，或心率降低5-10，表示病人应该再次坐下。对于无法站立的患者，坐在椅子上有助于防止低血容量、重新分布皮肤压力、改变静息肌肉长度、增加椎骨负荷以限制钙损失并促进软骨营养。起立床很有用，只要没有由于小腿泵损失导致的体位性低血压，起立床可能是有帮助的。在监护室如果没有窗户，会使谵妄的发病率增加一倍。
后面谈到一些从ICU转到普通病房的问题，物理治疗师需要持续进行治疗，出ICU后患者可能出现焦虑和恐惧。
十一. 识别和管理突发事件
ü 心脏骤停：在看新病人之前，病史将提供危险情况的证据，如缺血性心脏病、严重呼吸系统疾病、药物过量、代谢紊乱、心律失常或休克。危险体征是呼吸、颜色、面部表情或心理功能的变化。换气不足和意识改变是一种不祥的组合。意识丧失是第一个明显但无特异性的体征。根据病因的不同，病人的脸色可能是苍白、灰白色或蓝色，没有颈动脉脉搏。呼吸可能变成喘息，然后停止(除非呼吸骤停是主要事件)。心电图可显示室性颤动(VF)、室性心动过速、停搏或电机械分离(EMD)；从昏倒到开始复苏之间的时间是至关重要的，虚惊一场总比病人死亡好。如果怀疑是由于意识和颜色的变化而引起的，如果精通这方面的话，可以摸摸脉搏。呼叫病人，如果没有反应，遵循心肺复苏(CPR)的基本生命支持阶段。
ü 呼吸停止：正如心脏骤停导致呼吸骤停一样，呼吸骤停如果不治疗，也会导致心脏骤停。诱发因素包括COPD加重、气道阻塞（例如异物、肿胀或创伤出血）或误吸（尤其是药物过量后）。危险信号包括无法说话、用力呼吸、呼吸困难或嗜睡。呼吸停止的表现是胸部运动不活跃，口鼻气流减少，有时发绀。这就导致了意识的丧失。这个时候应该呼叫帮助。如果可能是异物造成的，例如病人窒息，应尝试用抽吸的方法将异物从喉咙取出，如果可以看到异物，可用手将异物取出。如果不成功，实施五个海姆利克氏操作法。通过捏皮球通气，吸气时间1.5-2s，持续1min，再重新评估。
ü 其他是关于大出血、癫痫、咯血、心包填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞等的处理